Приложение Г4

ОПРОСНИК

ПО КАЧЕСТВУ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ DQLI (DERMATOLOGICAL QUALITY LIFE INDEX)

С 16 ЛЕТ И СТАРШЕ

Название на русском языке: Опросник по качеству жизни пациентов с дерматологическими заболеваниями DQLI

Оригинальное название (если есть): dermatological quality life index (DQLI)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Finlay AY, Khan GK. Dermatology Life Quality Index (DLQI)-a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol. 1994; 19: 210 - 216. doi: 10.1111/j.1365-2230.1994.tb01167.x. [PubMed], Finlay AY, Khan GK. Dermatology Life Quality Index. http://www.bad.org.uk. Accessed Apr 1992. https://en.wikipedia.org/wiki/Dermatology_Life_Quality_Index, Lennox RD, Leahy MJ. Validation of the Dermatology Life Quality Index as an outcome measure for urticaria-related quality of life. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Aug; 93(2): 142 - 6. doi: 10.1016/S1081-1206(10) 61466-4. PMID: 15328673. Авторские права принадлежат Finlay AY и Khan GK. Частичное или полное использование материала допускается только с разрешения автора

Тип: другое: опросник

Назначение: Оценка качества жизни пациентов с дерматологическими заболеваниями

Содержание (шаблон):

Номер центра: ________________________________________________________

Номер пациента: ______________________________________________________

ФИО доктора: _________________________________________________________

Дата заполнения (дд.мм.гггг): ________________________________________

Визит N

Цель этого опросника - оценить, какое влияние оказывало на Вашу жизнь кожное заболевание НА ПРОТЯЖЕНИИ ПОСЛЕДНЕЙ НЕДЕЛИ. Пожалуйста, отметьте галочкой одну ячейку для каждого вопроса.

1. На протяжении последней недели насколько сильно беспокоили Вас зуд, чувствительность, болезненность или жжение кожи?

Очень сильно

Сильно

Незначительно Совсем нет

2. На протяжении последней недели насколько сильно Вы чувствовали смущение или неловкость из-за состояния Вашей кожи?

Очень сильно

Сильно

Незначительно

Совсем нет

3. На протяжении последней недели насколько сильно состояние Вашей кожи мешало Вашим походам за покупками, уходу за домом или садом?

Очень сильно

Сильно

Незначительно

Совсем нет

Ко мне не относится

4. На протяжении последней недели насколько сильно состояние Вашей кожи влияло на выбор одежды, которую Вы надевали?

Очень сильно

Сильно

Незначительно

Совсем нет

Ко мне не относится

5. На протяжении последней недели насколько сильно состояние Вашей кожи влияло на Вашу социальную жизнь или досуг?

Сильно

Незначительно

Совсем нет

Ко мне не относится

6. На протяжении последней недели насколько сильно состояние Вашей кожи затрудняло Ваши занятия спортом?

Сильно

Незначительно

Совсем нет

Ко мне не относится

7. На протяжении последней недели полностью ли состояние Вашей кожи не позволяло Вам работать или учиться?

Да

Нет

Ко мне не относится

8. На протяжении последней недели насколько сильно состояние Вашей кожи создавало проблемы с Вашим партнером(-шей) или Вашими близкими друзьями или родственниками?

Очень сильно

Сильно

Незначительно

Совсем нет

Ко мне не относится

9. На протяжении последней недели насколько сильно состояние Вашей кожи было причиной Ваших каких бы то ни было сексуальных проблем?

Очень сильно

Сильно

Незначительно

Совсем нет

Ко мне не относится

10. На протяжении последней недели насколько сильно лечение Вашего кожного заболевания создавало Вам сложности, например, создавало беспорядок в доме или отнимало время?

Очень сильно

Сильно

Незначительно

Совсем нет

Ко мне не относится

Пожалуйста, проверьте, ответили ли Вы на КАЖДЫЙ вопрос. Спасибо.

Подпись ________________

Ключ (интерпретация) и пояснения

Оценка влияния на качество жизни в баллах: 3 балла - очень сильно, 2 балла - достаточно сильно, 1 - незначительно, 0 баллов - нет влияния на качество жизни. Максимальная сумма баллов при ответах на вопросы - 30. Трактовка ответа на вопрос 7: да - 3 балла, нет - 0 баллов.

Общая сумма баллов: 0 - 1 балла - нет влияния на качество жизни пациента, контроль над болезнью; 2 - 5 баллов - небольшое влияние; 6 - 10 баллов - среднее нарушение качества жизни; 11 - 20 баллов - очень сильное влияние на качество жизни; 21 - 30 баллов свидетельствует о чрезвычайно сильном влиянии на жизнь пациента.