3.3.2.3. Терапия третьей линии лечения хронической крапивницы

#Циклоспорин**

- Рекомендуется добавить #циклоспорин** к терапии антигистаминными средствами системного действия (неседативными, второго поколения) при неадекватном контроле симптомов на фоне терапии антигистаминными средствами системного действия (неседативными, второго поколения) и омализумабом** (если симптомы сохраняются в течение 6 месяцев или ранее, если симптомы нестерпимы, либо в отсутствие омализумаба**) с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [152 - 161].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Лечение #циклоспорином** должно осуществляться врачами, имеющими опыт проведения иммуносупрессивной терапии и обладающими возможностью обеспечить адекватное наблюдение за больным: регулярное физикальное обследование, измерение артериального давления на периферических артериях (при необходимости - суточное мониторирование артериального давления), контроль лабораторных показателей. Назначение препарата требует постоянного контроля функции почек, печени, артериального давления. Перед началом терапии циклоспорином необходима исключить наличие инфекционных заболеваний (туберкулеза, гепатитов B и C), гипертензии, заболеваний почек, печени, злокачественных образований, изучить данные о сопутствующей медикаментозной терапии, которые необходимо проверять во время каждого последующего визита. Артериальное давление контролируют до лечения, на 2, 4, 6, 8 неделях, далее - ежемесячно (измеряется дважды, значения не должны превышать 140/90 мм.рт.ст. - для взрослых пациентов).

Лабораторные показатели, требующие контроля: общий (клинический) анализ крови необходим, так как #циклоспорин** может вызвать развитие нежелательных явлений - лейкопении, анемии, тромбоцитопении (исходный уровень, затем ежемесячно) [162], исследование уровня креатинина в крови (исходный уровень - среднее из 2-х отдельных измерений натощак; если расхождение составляет 10%, необходимо повторить исследование); далее на 2, 4, 6 и 8 неделе, затем ежемесячно), исследование уровня калия в крови (исходный уровень, затем ежемесячно), исследование уровня общего магния в сыворотке крови (исходный уровень, затем ежемесячно), анализ крови для оценки нарушений липидного обмена биохимический, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, билирубина, уровня мочевины в крови (исходный уровень, затем ежемесячно), мочевой кислоты (исходный уровень, затем ежемесячно), исследование уровня #циклоспорина** (при возможности) для контроля безопасности проводимой системной терапии циклоспорином** (креатинина и мочевины в плазме крови, гиперлипидемию, гиперурикемию, гиперкалиемию, гипомагниемию, гипергликемию, #циклоспорин** может также вызывать дозозависимое обратимое увеличение концентрации билирубина в плазме крови и активности ферментов печени); туберкулиновый тест исходно; если это необходимо - осуществить скрининговые тесты онкопоиска [162]

#циклоспорин** может вызвать развитие нежелательных явлений - увеличение концентрации креатинина и мочевины в плазме крови, гиперлипидемию, гиперурикемию, гиперкалиемию, гипомагниемию, гипергликемию, #циклоспорин** может также вызывать дозозависимое обратимое увеличение концентрации билирубина в плазме крови и активности ферментов печени. Возможно гепатотоксическое действие #циклоспорина** с развитием холестаза, желтухи, гепатита и печеночной недостаточности [162]

Повышение уровня креатинина в крови может свидетельствовать о нефротоксическом действии и потребовать снижения дозы: на 25% при возрастании уровня креатинина в крови более чем на 30% от исходного, и на 50%, если уровень его повышается вдвое. Если уменьшение дозы в течение 4 недель не приводит к снижению уровня креатинина в крови, #циклоспорин** отменяют.

Диапазон рекомендуемых доз #циклоспорина** 2 - 5 мг/кг, в среднем 3,5 мг/кг, разделенных на 2 приема. Если начальная доза 2,5 мг/кг в сутки не позволяет достичь удовлетворительного ответа в течение 2 недель, суточную дозу увеличивают до максимальной - 5 мг/кг. После достижения удовлетворительного ответа дозу постепенно снижают и, если возможно, препарат отменяют. При возникновении рецидива проводят повторный курс.

При достижении удовлетворительного клинического результата #циклоспорин** отменяют, а при последующем обострении назначают в предыдущей эффективной дозе. Препарат следует отменять постепенно, снижая его дозу на 1 мг/кг в неделю в течение 4 недель или на 0,5 - 1 мг/кг каждые 2 нед.

Применение живых ослабленных вакцин во время лечения #циклосоприном** не рекомендуется. Пациентам, получающим данную терапию рекомендуется вакцинация против пневмококка и гриппа [162]. Не следует проводить длительную терапию #циклоспорином** (более 3 мес).