Приложение N 17. Требование о возмещении излишне понесенных расходов (Форма)

Приложение N 17

к приказу Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации

от 31 мая 2023 г. N 933

Форма

Место штампа территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Требование

о возмещении излишне понесенных расходов

от

N

(дата)

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (далее - территориальный орган Фонда)

(наименование территориального органа Фонда)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда)

ставит в известность страхователя/застрахованного (лица, имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть)

(полное и сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица, имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного)

регистрационный номер в территориальном органе Фонда

,

код территориального органа Фонда

,

ИНН

,

КПП

,

адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица, имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного)

,

что решением о возмещении излишне понесенных расходов от "__" ________ 20__ года N ____, вынесенным

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда)

(наименование территориального органа Фонда)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя руководителя) территориального органа)

по результатам рассмотрения акта выездной/камеральной (нужное подчеркнуть) проверки полноты и достоверности представляемых страхователем или застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть) сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты обеспечения по страхованию, а также для принятия решения о финансовом обеспечении расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами от ___________ N ____, территориальным органом Фонда выявлены излишне понесенные Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации расходы в связи с представлением страхователем/застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть) недостоверных сведений и (или) документов, сокрытия сведений и документов, влияющих на получение застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) обеспечения по страхованию или на исчисление его размера в сумме _________ рублей.

В соответствии с пунктом 14.4 статьи 26.20 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страхователю/застрахованному (лицу, имеющему право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть) следует в срок до "__" ________ 20__ года возместить излишне понесенные Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации расходы в связи с представлением страхователем/застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть) недостоверных сведений и (или) документов, сокрытия сведений и документов, влияющих на получение застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) обеспечения по страхованию или на исчисление его размера, в сумме _________ рублей на код бюджетной классификации _______________________.

В случае неисполнения страхователем/застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть) в установленный срок требования о возмещении излишне понесенных расходов на выплату обеспечения по страхованию взыскание указанных расходов осуществляется в судебном порядке.

(наименование территориального органа Фонда)

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Место печати территориального органа Фонда

Требование о возмещении излишне понесенных расходов получил

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения) или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица, имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (уполномоченного представителя)

(подпись)

(дата)

Направить настоящее требование о возмещении излишне понесенных расходов на выплату обеспечения по страхованию по почте/передать в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи (нужное подчеркнуть).

(подпись лица, проводившего проверку)

(дата)