Приложение N 5. Справка о проведенной выездной проверке (Форма)

Место штампа территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Справка

о проведенной выездной проверке

от

N

В соответствии с решением

о проведении выездной проверки от ______________ N _______ (нужное подчеркнуть):

1) правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации;

2) полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты обеспечения по страхованию, а также для принятия решения о финансовом обеспечении расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

проведена выездная проверка страхователя

,

(полное и сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в территориальном органе Фонда

,

код территориального органа Фонда

,

ИНН

,

КПП

,

адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

за период с

по

.

Срок проведения выездной проверки:

проверка начата

,

проверка окончена

.

Подписи должностных лиц территориального органа Фонда, проводивших выездную проверку:

Справку о проведенной выездной проверке на ___ листах получил

Место печати (при наличии) страхователя

от получения настоящей справки уклоняется.

Направить настоящую справку по почте.