1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________
┌─┐
│ │ Нуждаемость ребенка-инвалида в оказании паллиативной медицинской
└─┘ помощи
гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации |
лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации |
|||||||
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное
подчеркнуть):
6.1. государство: _________________________________________________________
6.2. индекс: ______________________________________________________________
6.3. субъект Российской Федерации: ________________________________________
(не указывается в случае проживания
за пределами территории
Российской Федерации)
6.5. населенный пункт: ____________________________________________________
6.6. улица: _______________________________________________________________
6.7. дом/корпус/строение: _____/_____/_____
8. Наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение
ребенка-инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской
Федерации: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Наименование и адрес медицинской организации, направившей
ребенка-инвалида на медико-социальную экспертизу: _________________________
10. ОГРН медицинской организации, направившей ребенка-инвалида на
медико-социальную экспертизу:
___________________________________________________________________________
11. Место постоянной регистрации:
11.1. государство: ________________________________________________________
11.2. индекс: ____________________
11.3. субъект Российской Федерации: _______________________________________
(не указывается в случае проживания
за пределами территории
Российской Федерации)
11.4. район: ______________________________________________________________
11.5. населенный пункт: ___________________________________________________
11.6. улица: ______________________________________________________________
13.1. контактные телефоны: _______________ _______________ ________________
13.2. адрес электронной почты: ____________________________________________
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _______________________
15. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида:
наименование _____________________ серия ___________________ N ____________
кем выдан _________________________________________________________________
когда выдан _____________________
16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)
представителя ребенка-инвалида: ___________________________________________
(заполняется при наличии законного
(уполномоченного) представителя)
16.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)
представителя ребенка-инвалида:
наименование _____________________ серия ___________________ N ____________
кем выдан _________________________________________________________________
когда выдан _____________________
16.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)
представителя ребенка-инвалида:
наименование _____________________ серия ___________________ N ____________
кем выдан _________________________________________________________________
когда выдан _____________________
16.3. страховой номер индивидуального лицевого счета законного
(уполномоченного) представителя ребенка-инвалида: _________________________
17. Основная профессия (специальность): ___________________________________
17.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): ____________________
17.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы
(должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы по
указанной должности, профессии, специальности):
___________________________________________________________________________
18.1. дата установления категории "ребенок-инвалид": день ___ месяц ___ год
____
18.2. категория "ребенок-инвалид" установлена впервые, повторно (нужное
подчеркнуть), на срок до: _________________________________________________
(указывается первое число месяца, следующего
за тем месяцем, на который назначено
переосвидетельствование, и год,
на который назначено переосвидетельствование,
либо делается запись "до достижения
возраста 18 лет")
19. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное подчеркнуть):
высокий, удовлетворительный, низкий
20. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное подчеркнуть):
благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неясный)
21. Показания для проведения реабилитационных или абилитационных
мероприятий:
22. ИПРА ребенка-инвалида разработана впервые, повторно (нужное
подчеркнуть) на срок до:
___________________________________________________________________________
(указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем,
на который назначено переосвидетельствование, и год,
на который назначено переосвидетельствование,
либо делается запись "до достижения возраста 18 лет")
23. ИПРА ребенка-инвалида разрабатывалась при проведении медико-социальной
экспертизы с личным присутствием, без личного присутствия ребенка,
дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий
(нужное подчеркнуть).
24. Дата вынесения решений по ИПРА ребенка-инвалида: "__" _________ 20__ г.
25. Дата выдачи ИПРА ребенка-инвалида: "__" _________ 20__ г.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2025
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2025 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей