Общие данные

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

┌─┐

│ │ Нуждаемость ребенка-инвалида в оказании паллиативной медицинской

└─┘ помощи

2. Дата рождения: день ______ месяц ______ год ______

3. Возраст: ___________

5. Гражданство:

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской

Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное

подчеркнуть):

6.1. государство: _________________________________________________________

6.2. индекс: ______________________________________________________________

6.3. субъект Российской Федерации: ________________________________________

(не указывается в случае проживания

за пределами территории

Российской Федерации)

6.4. район:

6.5. населенный пункт: ____________________________________________________

6.6. улица: _______________________________________________________________

6.7. дом/корпус/строение: _____/_____/_____

6.8. квартира: ___________________

6.9. этаж проживания: ____________

8. Наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение

ребенка-инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской

Федерации: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Наименование и адрес медицинской организации, направившей

ребенка-инвалида на медико-социальную экспертизу: _________________________

10. ОГРН медицинской организации, направившей ребенка-инвалида на

медико-социальную экспертизу:

___________________________________________________________________________

11. Место постоянной регистрации:

11.1. государство: ________________________________________________________

11.2. индекс: ____________________

11.3. субъект Российской Федерации: _______________________________________

(не указывается в случае проживания

за пределами территории

Российской Федерации)

11.4. район: ______________________________________________________________

11.5. населенный пункт: ___________________________________________________

11.6. улица: ______________________________________________________________

11.7. дом/корпус/строение: _____/_____/_____

11.8. квартира: ______________

13. Контактная информация:

13.1. контактные телефоны: _______________ _______________ ________________

13.2. адрес электронной почты: ____________________________________________

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _______________________

15. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида:

наименование _____________________ серия ___________________ N ____________

кем выдан _________________________________________________________________

когда выдан _____________________

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)

представителя ребенка-инвалида: ___________________________________________

(заполняется при наличии законного

(уполномоченного) представителя)

16.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)

представителя ребенка-инвалида:

наименование _____________________ серия ___________________ N ____________

кем выдан _________________________________________________________________

когда выдан _____________________

16.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)

представителя ребенка-инвалида:

наименование _____________________ серия ___________________ N ____________

кем выдан _________________________________________________________________

когда выдан _____________________

16.3. страховой номер индивидуального лицевого счета законного

(уполномоченного) представителя ребенка-инвалида: _________________________

17. Основная профессия (специальность): ___________________________________

17.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): ____________________

17.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы

(должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы по

указанной должности, профессии, специальности):

___________________________________________________________________________

18. Инвалидность:

18.1. дата установления категории "ребенок-инвалид": день ___ месяц ___ год

____

18.2. категория "ребенок-инвалид" установлена впервые, повторно (нужное

подчеркнуть), на срок до: _________________________________________________

(указывается первое число месяца, следующего

за тем месяцем, на который назначено

переосвидетельствование, и год,

на который назначено переосвидетельствование,

либо делается запись "до достижения

возраста 18 лет")

19. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное подчеркнуть):

высокий, удовлетворительный, низкий

20. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное подчеркнуть):

благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неясный)

21. Показания для проведения реабилитационных или абилитационных

мероприятий:

22. ИПРА ребенка-инвалида разработана впервые, повторно (нужное

подчеркнуть) на срок до:

___________________________________________________________________________

(указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем,

на который назначено переосвидетельствование, и год,

на который назначено переосвидетельствование,

либо делается запись "до достижения возраста 18 лет")

23. ИПРА ребенка-инвалида разрабатывалась при проведении медико-социальной

экспертизы с личным присутствием, без личного присутствия ребенка,

дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий

(нужное подчеркнуть).

24. Дата вынесения решений по ИПРА ребенка-инвалида: "__" _________ 20__ г.

25. Дата выдачи ИПРА ребенка-инвалида: "__" _________ 20__ г.