Приложение 1. Заявлениена получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд (Форма)

На бланке организации

или индивидуального предпринимателя

N ___ ___________

(исх. номер, дата)

_________________

(место заполнения)

_________________________________

(руководителю уполномоченной ТПП)

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1

для целей осуществления закупок для обеспечения государственных

и муниципальных нужд

Наименование участника закупок ____________________________________________

__________________________________________________________________________.

(почтовый адрес, местонахождение, телефон/факс, для физических лиц - ФИО,

место жительства, телефон/факс)

Регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц или

индивидуальных предпринимателей __________________________________________.

ИНН/КПП __________________________________________________________________.

Просим выдать сертификат о происхождении товара формы СТ-1 для целей

осуществления закупки для обеспечения государственных и муниципальных нужд,

проводимой в форме

___________________________________________________________________________

(конкурса/аукциона/запроса предложений и т.д., без/с указанием количества

поставляемого товара, идентификационный код (номер) закупки)

__________________________________________________________________________.

(наименование заказчика и уполномоченного органа)

Наименование товара, номер регистрационного удостоверения Росздравнадзора и

количество товара - объекта(ов) закупки ___________________________________

__________________________________________________________________________.

Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки по ОКПД 2 ОК 034-2014

(КПЕС 2008) _______________________, по ТН ВЭД ЕАЭС ______________________,

производимого ______________________________________________.

(наименование производителя)

__________________________________________________________________________.

(сведения о Годовом акте экспертизы, если имеется)

Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в настоящем

заявлении, и приложенных к нему документах.

Настоящим подтверждаем, что в случае, если ________________________________

(наименование заявителя -

участника закупок)

будет определен в качестве поставщика объекта закупки, то поставляемый

_________________________ по контракту товар (вышеуказанный объект закупки)

(наименование заказчика)

будет соответствовать требованию подпункта 7 пункта 1 статьи 33

Федерального закона от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в

сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и

муниципальных нужд". Обязуемся письменно уведомить ________________________

(наименование

уполномоченной ТПП)

о заключении такого контракта в течение пятнадцати

календарных дней с момента его заключения.

Контактное лицо: Ф.И.О. ___________________, номер контактного телефона

________________; адрес электронной почты ________________________.

Корреспонденцию просим направлять по адресу:

___________________________________________________________________________

________________________________________________________________

Ранее представленные в _________________________________ документы:

(наименование уполномоченной ТПП)

Настоящим подтверждаем, что в ранее представленные документы изменения

и дополнения не вносились.

Дополнительная информация ________________________________.

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов

на ____ страницах.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

_____________ ____________________________ ______________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (дата)