Приложение 4. Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 сроком действия до одного года для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд (Форма заявления)

На бланке организации

или индивидуального предпринимателя

N _____ ____________

(исх. номер, дата)

____________________

(место заполнения)

_________________________________

(руководителю уполномоченной ТПП)

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1

сроком действия до одного года для целей осуществления

закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд

Наименование производителя

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(почтовый адрес, место нахождения, телефон/факс, для физических лиц - ФИО,

место жительства, телефон/факс)

Регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц

или индивидуальных предпринимателей ______________________________________.

ИНН/КПП __________________________________________________________________.

Просим выдать на основании Годового акта экспертизы ___________________

(номер и дата

выдачи)

сертификат о происхождении товара формы СТ-1 сроком _______________________

(указывается срок

не более одного года)

для целей осуществления закупки для обеспечения государственных и

муниципальных нужд.

Наименование товара, номер регистрационного удостоверения выданного

Минздравом России и количество товара - объекта(ов) закупки _______________

__________________________________________________________________________.

Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки по ОК 034-2014 (КПЕС

2008) _____________________________, производимого _______________________.

(наименование производителя)

Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в настоящем

заявлении, и приложенных к нему документах.

Настоящим гарантируем, что в течение срока действия сертификата о

происхождении товара формы СТ-1 не будет изменена технология производства

указанного в нем товара(ов), а также поставщики и/или стоимостные условия

поставки иностранных материалов (сырья) и комплектующих, используемых в его

производстве. Если в течение срока действия сертификата такие изменения

произойдут, обязуемся незамедлительно письменно уведомить об этом

_______________________________________.

(наименование уполномоченной ТПП)

Контактное лицо: Ф.И.О. __________________, номер контактного телефона

______________; адрес электронной почты ___________________.

Корреспонденцию просим направлять по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ранее представленные в _________________________________ документы:

(наименование уполномоченной ТПП)

Настоящим подтверждаем, что в ранее представленные документы изменения

и дополнения не вносились.

Дополнительная информация ______________________________________.

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов

на ____ страницах.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

_________________ _______________________________ _____________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (дата)