Приложение 3. Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд (Форма заявления)

На бланке организации

или индивидуального предпринимателя

N __________________

(исх. номер, дата)

____________________

(место заполнения)

_________________________________

(руководителю уполномоченной ТПП)

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1

для целей осуществления закупок для обеспечения

государственных и муниципальных нужд

Наименование участника закупок ____________________________________________

__________________________________________________________________________.

(почтовый адрес, местонахождение, телефон/факс, для физических лиц - ФИО,

место жительства, телефон/факс)

Регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц или

индивидуальных предпринимателей __________________________________________.

ИНН/КПП __________________________________________________________________.

Просим выдать сертификат о происхождении товара формы СТ-1 для целей

осуществления закупки для обеспечения государственных и муниципальных нужд,

проводимой в форме

___________________________________________________________________________

(конкурса/аукциона/запроса предложений и т.д., идентификационный код

(номер) закупки)

__________________________________________________________________________.

(наименование заказчика и уполномоченного органа)

Наименование товара, номер регистрационного удостоверения, выданного

Минздравом России, и количество товара - объекта(ов) закупки ______________

__________________________________________________________________________.

Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки по ОК 034-2014 (КПЕС

2008) _______________________, производимого _____________________________.

(наименование производителя)

__________________________________________________________________________.

(сведения о Годовом акте экспертизы, если имеется)

Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в настоящем

заявлении, и приложенных к нему документах.

Настоящим подтверждаем, что в случае, если ____________________________

(наименование заявителя -

участника закупок)

будет определен в качестве поставщика объекта закупки, ____________________

(наименование

уполномоченной ТПП)

обязуемся письменно уведомить о заключении такого контракта (договора) в

течение пятнадцати календарных дней с момента его заключения.

Контактное лицо: Ф.И.О. __________________, номер контактного телефона

______________; адрес электронной почты ___________________.

Корреспонденцию просим направлять по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ранее представленные в _________________________________ документы:

(наименование уполномоченной ТПП)

Настоящим подтверждаем, что в ранее представленные документы изменения

и дополнения не вносились.

Дополнительная информация ______________________________________.

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов

на ____ страницах.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

_________________ _______________________________ _____________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (дата)