Приложение 1. Подписной лист

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в

депутаты _________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование представительного органа местного

самоуправления муниципального образования)

по избирательному округу N ________ (если выборы проводятся по

одномандатным округам)

гражданина ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося "__" ____________ 19__ года,

работающего ______________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________,

(наименование населенного пункта)

выдвигающегося ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(избирателями, избирательным объединением)

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа, дата и подпись лица, собиравшего

подписи)

Кандидат: ________________________________________________________

(ф.и.о., дата, подпись)