Приложение N 3. Протокол опроса (Форма)

Приложение N 3

к приказу Федеральной пробирной палаты

от 27 июня 2023 г. N 127н

Форма

(наименование контрольного (надзорного) органа или его территориального органа)

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

от "__" ___________ 20__ г.

N _____________

Опрос начат в "__" часов "__" минут; окончен в "__" часов "__" минут.
В соответствии с проведением
				(плановое/внеплановое, вид контрольного (надзорного) мероприятия)
в отношении
			(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего деятельность в области производства, использования и обращения драгоценных металлов и драгоценных камней (далее - контролируемое лицо)
по адресу:					,
		(адрес контролируемого лица)
руководствуясь статьей 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", а также пунктами 29, 32, 33 Положения о федеральном государственном пробирном надзоре, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 г. N 1015, осуществлен опрос:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица или его представителя (для индивидуального предпринимателя)/должностного лица контролируемого лица или его представителя (для юридического лица)/должностного лица аффинажной организации или его представителя)
1)	вопросы уполномоченного должностного лица Федеральной пробирной палаты или ее территориального органа:
					;

2)	ответы контролируемого лица или его представителя (для индивидуального предпринимателя)/должностного лица контролируемого лица или его представителя (для юридического лица)/должностного лица аффинажной организации или его представителя ___________________________
					.

УСТАНОВЛЕНО:

(описание нарушений контролируемым лицом обязательных требований, а также риска причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям либо отсутствие нарушений контролируемым лицом обязательных требований, а также отсутствие риска причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям)


(уполномоченное должностное лицо Федеральной пробирной палаты/уполномоченное должностное лицо территориального органа Федеральной пробирной палаты)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

Замечания, заявления, сделанные лицами, присутствующими при опросе (при наличии): ________________________________________________________________.


(контролируемое лицо или его представитель (для индивидуального предпринимателя)/должностное лицо контролируемого лица или его представитель (для юридического лица)/должностное лицо аффинажной организации или его представитель)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

Присутствующие лица:

(подпись)		(инициалы, фамилия)

(подпись)		(инициалы, фамилия)

С протоколом опроса ознакомлен и копию получил лично (на руки):
	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица или его представителя (для индивидуального предпринимателя)/должностного лица контролируемого лица или его представителя (для юридического лица)/должностного лица аффинажной организации или его представителя)

В случае отказа в получении копия протокола опроса направлена "__" _______ 20__ г. исх. N _________________ по адресу:
	.
(адрес контролируемого лица и (или) электронные средства связи)

Приложение N 2. Протокол досмотра (Форма) Приложение N 4. Требование о представлении документов (Форма)