СПРАВКА О ДОХОДАХ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА ЗА 2003 ГОД (Форма 2-НДФЛ)

СПРАВКА О ДОХОДАХ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА ЗА 2003 ГОД N _____

В ИМНС _____

1. Данные о налоговом агенте (источнике дохода)

1.1. ИНН/КПП (для физических лиц только ИНН) ___________/_________

1.2. Контактный телефон ____________ 1.3. Код ОКАТО ______________

1.4. Наименование организации/Фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя __________________________________

__________________________________________________________________

2. Данные о физическом лице - получателе дохода __________________

2.1. ИНН _________________________________________________________

2.2. Номер страхового свидетельства ПФР __________________________

2.3. Статус ______________ (1 - резидент, 2 - нерезидент)

2.4. Фамилия, имя, отчество ______________________________________

2.5. Код <*> вида документа, удостоверяющего личность ____________

2.6. Серия, номер документа ______________________________________

2.7. Дата рождения __.__.____ г. 2.8. Гражданство (код <*> страны)

_____________________________

2.9. Адрес постоянного места жительства: Код <*> страны __________

Почтовый индекс _______ Код <*> региона _____ Район ______________

____________________ Город _______________________________________

Населенный пункт _________________________________________________

Улица __________________ Дом ____ Корпус ________ Квартира _______

3. Доходы, облагаемые налогом по ставке 13% (30%)

3.1. Доходы по видам

Код <*> Сумма Код <*> Сумма Код <*> Сумма Код <*> Сумма

дохода дохода вычета вычета дохода дохода вычета вычета

______ ______.__ _______ _____.__ _______ _____.__ ______ _____.__

3.2. Доходы по месяцам

Январь _________.__ Февраль _________.__ Март __________.__

Апрель _________.__ Май _________.__ Июнь __________.__

Июль _________.__ Август _________.__ Сентябрь __________.__

Октябрь _________.__ Ноябрь _________.__ Декабрь __________.__

3.3. Стандартные вычеты

Код <*> Сумма Код <*> Сумма Код <*> Сумма Код <*> Сумма

вычета вычета вычета вычета

_______ _____.__ _______ _____.__ _______ _____.__ ______ _____.__

3.4. Общая сумма дохода ___.__ 3.5. Облагаемая сумма дохода ___.__

3.6. Сумма налога исчисленная ___ 3.7. Сумма налога удержанная ___

4. Дивиденды

4.1. Общая сумма дохода ___.__ 4.2. Облагаемая сумма дохода ___.__

4.3. Сумма налога исчисленная ___ 4.4. Сумма налога удержанная ___

5. Доходы, облагаемые налогом по ставке 35% ______________________

5.1. Доходы по видам

Код <*> Сумма Код <*> Сумма Код <*> Сумма Код <*> Сумма

дохода дохода вычета вычета дохода дохода вычета вычета

______ ______.__ _______ _____.__ _______ _____.__ ______ _____.__

5.2. Общая сумма дохода ___.__ 5.3. Облагаемая сумма дохода ___.__

5.4. Сумма налога исчисленная ___ 5.5. Сумма налога удержанная ___

6. Общая сумма налога на доходы по итогам налогового периода

6.1. Общая сумма налога исчисленная ___________

6.2. Общая сумма налога удержанная ____________

6.3. Сумма возврата налогов по перерасчету с доходов прошлых лет _

6.4. Сумма, зачтенная при уплате налога по перерасчету с доходов

прошлых лет ___________

6.5. Долг по налогу за налогоплательщиком ________________________

6.6. Долг по налогу за налоговым агентом _________________________

6.7. Сумма налога, переданная на взыскание в налоговый орган _____

7. Доходы от продажи имущества

Код <*> Сумма дохода Код <*> Сумма дохода Код <*> Сумма дохода

_______ _________.__ _______ _________.__ _______ _________.__

Главный бухгалтер _________ ________ Дата составления __.__.___ г.

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.