Приложение. Обращение о предоставлении сведений о суммах средств пенсионных накоплений и правах на выплаты за счет средств пенсионных накоплений (рекомендуемый образец)

Приложение

к Порядку предоставления

застрахованному лицу сведений

о суммах средств пенсионных

накоплений, учтенных в специальной

части индивидуального лицевого

счета или на пенсионном счете

накопительной пенсии, и правах

на выплаты за счет средств

пенсионных накоплений

(рекомендуемый образец)

В
	(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

Обращение

о предоставлении сведений о суммах средств пенсионных накоплений и правах на выплаты за счет средств пенсионных накоплений

Я,
		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)


(число, месяц, год рождения)

(страховой номер индивидуального лицевого счета)

документ, удостоверяющий личность:



	;
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):


	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)


(число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица:


	;
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица:


	,
(наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок действия (заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица)
прошу предоставить сведения о суммах средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета или на пенсионном счете накопительной пенсии, и правах на выплаты за счет средств пенсионных накоплений.


(дата заполнения заявления)									(подпись застрахованного лица/представителя застрахованного лица)



Служебные отметки Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации	Место удостоверительной надписи