"Методические рекомендации о порядке участия представителей отделений Социального фонда России в расследовании несчастных случаев и профессиональных заболеваний"

ИНФОРМАЦИЯ О ПОСТРАДАВШЕМ

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения

Пол

00000001.wmz - мужской

(чч.мм.гггг)

00000002.wmz - женский

Профессия (должность)

Статус работы,

при выполнении которой произошел несчастный случай

00000003.wmz

- работа по трудовому договору, заключенному со страхователем

00000004.wmz

- работа физического лица, осужденного к лишению свободы и привлекаемого к труду страхователем

00000005.wmz

- работа по гражданско-правовому договору, в соответствии с которым заказчик обязан уплачивать страховщику страховые взносы

СНИЛС

Наступление временной нетрудоспособности

да/нет/сведения отсутствуют

(нужное подчеркнуть)

Наличие заключения медицинской организации о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести (учетная форма N 315/у)

00000006.wmz

- в наличии

N справки

дата справки

00000007.wmz

- нет данных

Лицо, передавшее извещение о легком несчастном случае на производстве,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Должность

Дата передачи

(дд.мм.гггг)

Контактный номер телефона

Время передачи

(местное время, чч:мм)

Подпись

Лицо, принявшее извещение о несчастном случае,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Должность

Дата получения

(дд.мм.гггг)

Время получения

(местное время, чч:мм)

Подпись

Краткое описание обстоятельств несчастного случая Приложение N 2. Сообщение об участии (неучастии) представителя отделения Социального фонда России в расследовании несчастного случая на производстве (профессионального заболевания) (Форма)