3 Экземпляр плательщика

Таможенная ┌────────────────┬──────────────┐

расписка N ТР - 0000000 │1. Тип расписки │2. Доб. листов│

─────────────────────────────────┤ │ │

3. Справочный номер │ │ │

─────────────────────────────────┼────────────────┴──────────────┤

4. Плательщик │5. Валюта платежа │

├───────────────────────────────┤

│5.1. Наименование │

│ │

├───────────────────────────────┤

│5.2. Код │

│ │

├───────────────────────────────┤

│5.3. Курс валюты │

┌──────────────┤ │

│Код ИНН │ │

──────────────────┴──────────────┼───────────────────────────────┤

6. Дополнительная информация │6.1. Код товара по ТН ВЭД │

│ │

├───────────────────────────────┤

│6.2. Вес товара (кг) │

│ │

├───────────────────────────────┤

Представляемые документы │6.3. Стоимость товара │

│ │

├───────────────────────────────┤

│6.4. Страна происхождения │

┌────────────┤ │

│ │ │

────────┬────┬──────┼──────┬─────┼──────┬────────────────────────┤

7. Сумма│Код │Основа│Ставка│Сумма│ СП │ Подробности подсчета │

обеспе- │пла-│начис-│ │пла- │ │ │

чения │тежа│ления │ │тежа │ │ │

уплаты ├────┼──────┼──────┼─────┼──────┼────────────────────────┤

тамо- │ │ │ │ │ │ │

женных │ │ │ │ │ │ │

платежей│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├────┼──────┼──────┴─────┴──────┴────────────────────────┤

│7.1.│цифра-│ │

│Оп- │ми │ │

│ла- │ │ │

│чено│ │ │

│в ├──────┼────────────────────────────────────────────┤

│ва- │про- │ │

│люте│писью │ │

│пла-│ │ │

│тежа│ │ │

────────┴────┴──────┼───────────────────────────┬────────────────┤

8. Подпись инспекто-│9. Подпись лица, принявшего│10. Подпись пла-│

ра-исполнителя │платеж │тельщика │

│ │ │

М.П.│ М.П.│ М.П.│

───┬────────────────┴────┬───┬──────────────────┴────────────────┤

3 │Экземпляр плательщика│ 3 │11. Отметка о возврате │

───┴─────────────────────┴───┴───────────────────────────────────┘