к Решению Совета
Евразийской экономической комиссии
от 4 июля 2023 г. N 77
1. В предложении втором абзаца второго пункта 2.3.2.1 главы 1 слова "или в или иных" заменить словами "или в иных".
2. В предложении первом абзаца седьмого подраздела 1.1 раздела 1 главы 5.4 слова "трех R" (сократить/оптимизировать/заменить "reduce/refine/replace")" заменить словами "3R (замена, улучшение и сокращение (replacement, refinement, reduction)".
3. В предложении третьем абзаца первого подраздела 4.3 раздела 4 главы 15.2 слова "(замена, улучшение, сокращение) (replacement, refinement, reduction)" заменить словами "(замена, улучшение и сокращение (replacement, refinement, reduction))".
4. В предложении пятом абзаца первого подраздела 4.3 раздела 4 главы 15.3 слова "(reduce - refine - replace, сокращение - улучшение - замена)" заменить словами "(замена, улучшение и сокращение (replacement, refinement, reduction))".
5. Главу 15.6 изложить в следующей редакции:
"Глава 15.6. Доклинические и клинические исследования
биоаналогичных (биоподобных) лекарственных препаратов
на основе гепаринов низкой молекулярной массы
Гепарин является высоко сульфированным и гетерогенным членом семейства гликозаминогликановых углеводов, состоящих из различных дисахаридных единиц. К наиболее распространенным дисахарам относятся: 2-O-сульфат 
-L-идуроновой кислоты и 6-O-сульфат, N-сульфат -D-глюкозамин и IdoA (2S)-GlcNS (6S). Эндогенный гепарин вырабатывается в гранулах тучных клеток (лаброцитов) и обладает самой высокой плотностью отрицательного заряда среди всех биологических молекул.
Гепарин угнетает образование нескольких сериновых протеаз системы свертывания крови посредством активации антитромбина. Основную роль в связывании гепарина с антитромбином играет пентасахаридная последовательность, содержащая 3-O-сульфатный глюкозаминовый остаток. После связывания с антитромбином гепарин вызывает конформационное изменение его молекулы, что приводит к активации области, ответственной за ингибирование активированных факторов свертывания. Кроме того, гепарин выступает в роли катализатора, связывая ингибитор и активированные протеазы серина, такие как тромбин (факторы II и IIа), факторы IXa и XIa. Это свойство гепарина зависит главным образом от числа моносахаридов и положения сульфатных групп в молекуле гепарина.
Молекулы гепарина, содержащие менее 18 моносахаридов, не катализируют ингибирование тромбина, но угнетают действие фактора свертывания Xa. После того как сериновые протеазы начинают действовать на специфичную пептидную связь Arg-Ser (аргинин-серин) активного центра молекулы антитромбина, гепарин повышает скорость реакции между тромбином и антитромбином как минимум в тысячу раз, с образованием стабильного комплекса 1:1. Кроме того, вклад в антитромботическое действие гепарина вносят и другие механизмы, независимые от антитромбина. Подобные механизмы включают высвобождение эндотелием сосудов ингибитора пути тканевого фактора, значимого естественного ингибитора системы коагуляции, взаимодействие с кофактором II гепарина, ингибирование прокоагулянтных эффектов лейкоцитов, стимуляция фибринолиза, а также влияние на эндотелий сосудов (как опосредованное рецепторами, так и рецептор-независимое).
Низкомолекулярные гепарины получают из нефракционированного гепарина в процессе химической или ферментативной деполимеризации. В результате процесса деполимеризации, низкомолекулярные гепарины преимущественно состоят из молекул, содержащих менее 18 моносахаридов. Данное снижение размера молекул сопровождается потерей тромбин-ингибирующей активности и усилением ингибирования фактора Xa по сравнению с нефракционированным гепарином.
Все имеющиеся в настоящее время на мировом рынке низкомолекулярные гепарины получаются из слизистой оболочки кишечника свиней. Наблюдаемая гетерогенность состава низкомолекулярных гепаринов обусловлена природой нефракционированного гепарина, а также технологией процесса деполимеризации (химический или ферментный).
Имеющиеся на рынке оригинальные низкомолекулярные гепарины отличаются по своим фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам. Из-за сложности определения низкомолекулярных гепаринов в крови невозможно оценить фармакокинетические свойства препаратов на основе гепаринов. Однако оценить всасывание и элиминацию низкомолекулярных гепаринов можно с использованием фармакодинамических тестов, наиболее важными из которых является определение анти-Xa и анти-IIa активности.
Все оригинальные низкомолекулярные гепарины имеют терапевтические показания для лечения венозных тромбозов (лечение и профилактика венозной тромбоэмболии, а некоторые также имеют дополнительные показания, связанные с артериальным тромбозом и острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда.
Наиболее частой нежелательной реакцией при применении гепаринов является кровотечение, а к наиболее серьезной нежелательной реакции относится редко наблюдаемая гепарин-индуцированная тромбоцитопения II типа, которая развивается под влиянием образования антител к новым антигенам, которые образуются при формировании комплекса, содержащего гепарин и тромбоцитарный фактор 4 (HPF4). Связывание антител с новым антигеном (комплекс гепарина и тромбоцитарного фактора 4 (HPF4)) вызывает активацию тромбоцитов с последующим образованием тромбогенных микроагрегатов тромбоцитов. У пациентов с иммуно-модулированной гепарин-индуцированной тромбоцитопенией повышен риск артериальных и венозных тромбоэмболических осложнений (гепарин-индуцированная тромбоцитопения и тромбоз). Хотя, по сравнению с нефракционированным гепарином, частота появления антител к комплексу гепарина и тромбоцитарного фактора 4 (HPF4) и развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении II типа является более низкой на фоне применения нефракционированного гепарина, при назначении препаратов низкомолекулярного гепарина необходимо регулярно контролировать содержание тромбоцитов у всех пациентов, а у тех пациентов, у которых выявлена тромбоцитопения или тромбоэмболические осложнения, необходимо определение антител к комплексу, содержащему гепарин и тромбоцитарный фактор 4 (HPF4).
Настоящая глава применяется в дополнение к требованиям для установления подобия (сходства) двух препаратов в соответствии с главой 15 настоящих Правил. Требования настоящей главы необходимо рассматривать совместно с другими соответствующими требованиями и актами, органов Союза в сфере обращения лекарственных средств.
Настоящая препарат-специфичная глава содержит доклинические и клинические требования к подтверждению биоаналогичности (биоподобия) двух лекарственных препаратов, содержащих низкомолекулярный гепарин, при этом необходимо учитывать следующие специфические аспекты качества в рамках сравнительной разработки:
1) должна быть доступна информация о биологическом источнике биоаналогичного (биоподобного) низкомолекулярного гепарина, процессе производства нефракционированного гепарина, режиме деполимеризации и соответствующих условий для данного процесса. Биоаналогичный (биоподобный) и оригинальный (референтный) низкомолекулярные гепарины необходимо детально охарактеризовать и сравнить, используя современные методы. Соответствие требованиям Фармакопеи Союза является минимальным стандартным требованием;
2) сравнительный анализ физико-химических и биологических параметров биоаналогичного (биоподобного) и оригинального (референтного) низкомолекулярного гепарина должен показать высокую степень сопоставимости в отношении:
распределения молекулярного веса и общего химического состава;
исходного материала (тип ткани и биологический вид) и режима деполимеризации;
строительных блоков дисахаридов, профилей сопоставления фрагментов и последовательностей избранных нефрагментированных олигосахаридов;
биологических и биохимических методов анализа.
В главах 15 - 15.2 настоящих Правил содержатся общие указания по разработке биоаналогичных (биоподобных) лекарственных препаратов.
Перед началом клинических исследований должны быть проведены доклинические исследования. Доклинические исследования носят сравнительный характер и направлены на выявление различий между действием биоаналогичного (биоподобного) лекарственного препарата и оригинального (референтного) низкомолекулярного гепарина, а не на изучение фармакологического (клинического) ответа как такового на введение лекарственного препарата. Выбор подхода должен быть полностью обоснован в обзоре доклинических данных.
Для сопоставления фармакодинамической активности подобного лекарственного препарата и оригинального (референтного) низкомолекулярного гепарина должны быть представлены данные нескольких сравнительных биологических анализов (на основании современных данных о клинически значимом фармакодинамическом влиянии низкомолекулярных гепаринов, включая как минимум оценку анти-Xa и анти-IIa активности). Для измерения активности необходимо использовать стандартизированные методы (например, в соответствии с Фармакопеей Союза). Такие данные могут быть получены ранее в процессе изучения качества лекарственного препарата.
Если при характеристике физико-химических и биологических свойств с использованием высокочувствительных современных методов установлена высокая степень сходства биоаналогичного (биоподобного) и оригинального (референтного) препаратов, проведение исследований in vivo как части изучения сопоставимости не требуется. В остальных случаях in vivo сравнительное количественное изучение фармакодинамической активности биоаналогичного (биоподобного) и оригинального (референтного) низкомолекулярных гепаринов включает в себя:
использование фармакодинамической модели in vivo, разработанной с учетом самых современных данных о клинически значимых фармакодипамических эффектах низкомолекулярных гепаринов, в которую включена по меньшей мере оценка анти-Xa и анти-IIa активности, а также оценка степени высвобождения ингибитора пути тканевого фактора;
использование подходящей модели венозного, либо артериального тромбоза на животных, в соответствии с клиническими показаниями.
Как правило, изучение токсичности при повторных введениях одной дозы не требуется.
В определенных случаях (например, если в состав препарата включено новое или малоизученное вспомогательное вещество), необходимо проведение дополнительных исследований токсичности.
Проведение сравнительных исследований неспецифической токсичности только для оценки установленных различий в составе примесей не следует проводить. Наилучшей стратегией для снижения рисков, обусловленных примесями (например, белками) является сведение содержания примесей к минимуму в соответствии с требованиями фармакопейной статьи (монографии) Фармакопеи Союза, а при отсутствии в ней - с требованиями фармакопей государств-членов.
В случае если иммуногенность не оценивается в рамках клинического исследования, иммуногенный потенциал биоаналогичного (биоподобного) и оригинального (референтного) низкомолекулярного гепарина необходимо сравнить в соответствующих доклинических исследованиях. Предсказательная ценность исследований на животных в отношении иммуногенности у человека обычно считается низкой. Однако для того, чтобы охарактеризовать физико-химические свойства комплексов гепарина и тромбоцитарного фактора 4 (HPF4), допускается проводить исследования in vitro. Современные методы анализа позволяют определить связывающую афинность низкомолекулярного гепарина к тромбоцитарному фактору 4, стехиометрии, заряд и размер итоговых комплексов и изменения в частоте появления вторичных структурных элементов (альфа-спиралей и бета-листов) в белке тромбоцитарного фактора 4. В этой связи данные характеристики комплекса гепарин - тромбоцитарный фактор 4 должны быть определены как функция концентрации и отношения содержания низкомолекулярного гепарина и тромбоцитарного фактора 4. Кроме того, необходимо рассмотреть возможность изучения способности комплексов гепарина и тромбоцитарного фактора 4 (HPF4) связываться с ранее сформировавшимися антителами против комплексов гепарина и тромбоцитарного фактора 4 (HPF4) и активировать тромбоциты, с использованием сыворотки от пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией II типа.
Целесообразность любого использованного метода должна быть соответствующим образом обоснована. Для того чтобы продемонстрировать достаточную чувствительность соответствующих методов, в качестве положительного контроля допускается использовать нефракционированный гепарин (который обладает большей иммуногенностью по сравнению с низкомолекулярными гепаринами). Исследования фармакологической безопасности, репродуктивной токсичности не являются обязательными при сравнительном исследовании биоаналогичного (биоподобного) и оригинального (референтного) низкомолекулярных гепаринов. Исследования местной переносимости не проводятся в случае, если в состав препарата не включены вспомогательные вещества, для которых не имеется достаточного документально подтвержденного опыта использования при данном пути введения лекарственного препарата или же это опыт использования ограничен. Если выполнялись иные исследования in vivo, то оценку местной переносимости допускается проводить как часть таких исследований.
Исследование фармакокинетики и фармакодинамики
Гетерогенность низкомолекулярных гепаринов не позволяет проводить обычное исследование фармакокинетических свойств. Вместо этого должно быть проведено сравнение фармакодинамической активности, прежде всего в отношении анти-Xa и анти-IIa, между биоаналогичным (биоподобным) и оригинальным (референтным) низкомолекулярным гепарином. Кроме того, необходимо сравнить соотношение активности анти-Xa и анти-IIa факторов, равно как и активность ингибитора пути тканевого фактора. Изучение подобия (сходства) биоаналогичного (биоподобного) и оригинального (референтного) препаратов по фармакодинамическим показателям проводят в рандомизированном перекрестном и желательно двойном слепом исследовании в двух группах здоровых добровольцев при подкожном введении препаратов. Поскольку подкожное введение лекарственного препарата позволяет охарактеризовать как абсорбцию, так и элиминацию низкомолекулярного гепарина, дополнительные фармакологические исследования для внутривенного или внутриартериального применения (если применимо), не требуются.
Выбранная доза должна соответствовать чувствительной (крутой) части кривой зависимости "доза - эффект". Пределы эквивалентности также должны быть определены и должным образом обоснованы заранее.
Ключевые доказательства сопоставимой эффективности должны быть получены на основании подобия, продемонстрированного в физико-химических, функциональных и фармакологических сравнительных исследованиях. Проведение отдельного клинического исследования сравнительной эффективности не требуется.
Биоаналогичный (биоподобный) и оригинальный (референтный) низкомолекулярные гепарины должны продемонстрировать убедительное подобие физико-химических и функциональных характеристик и фармакодинамических профилей. В таком случае ожидается, что побочные эффекты, связанные с избыточно выраженными фармакологическими эффектами (например, кровотечение), будут наблюдаться со сходными частотами. Если помимо этого профиль примесей и природа вспомогательных веществ биоаналогичного (биоподобного) препарата не вызывает неопределенности в отношении их влияния на безопасность и (или) иммуногенность, исследование безопасности и (или) иммуногенности допускается не проводить. В этом случае, необходимо провести дальнейшее изучение иммуногенного потенциала в рамках доклинических исследований, как описано в разделе 4 настоящей главы.
В противном случае сравнительные данные по безопасности и (или) иммуногенности у пациентов должны быть получены до регистрации. В таком клиническом исследовании, оценка иммуногенности должна включать в себя определение антител к комплексу гепарина и тромбоцитарного фактора 4 и обязательный мониторинг числа тромбоцитов с целью выявления случаев гепарин-индуцированной тромбоцитопении II типа. Кроме того, обширные и клинически значимые необширные кровотечения должны быть зарегистрированы и описаны. При этом необходимо использовать согласованную и клинически релевантную классификацию кровотечений. Оптимальным подходом является подход, при котором решение о геморрагических явлениях выносится центральным комитетом независимых экспертов на основании ослепленных данных.
При регистрации биоаналогичного (биоподобного) препарата необходимо представить план управления рисками в соответствии с Правилами практики фармаконадзора. В плане управления рисками должны быть отражены выявленные и потенциальные риски применения оригинального (референтного) препарата в соответствии с инструкцией по применению оригинального (референтного) препарата, а также мероприятия по отслеживанию параметров безопасности применения для соответствующих показаний оригинального (референтного) препарата, на которые проводилась экстраполяция результатов исследований по другим показаниям. Кроме того, необходимо представить план управления рисками, связанными с серьезными нежелательными явлениями при приеме препаратов низкомолекулярных гепаринов (например, гепарин-индуцированная тромбоцитопения II типа, анафилактические и анафилактоидные реакции).
Подтверждение биоподобия, основанного на физико-химических и функциональных характеристиках, фармакодинамических профилях и, данных исследования безопасности и (или) иммуногенности (где необходимо), позволяет экстраполировать результаты на другие пути введения и показания к применению, зарегистрированные у оригинального (референтного) препарата, если применимо и должным образом обосновано.".
6. Дополнить главами 24 - 30 следующего содержания:
"Глава 24. Указания по оценке производственного
процесса препаратов из плазмы крови человека в отношении
риска прионовой инфекции
1. Вариантная форма болезни Крейцтфельда - Якоба (вБКЯ) впервые была зарегистрирована в 1996 году. Достоверно установлено, что вариантную болезнь Крейцтфельда - Якоба вызывает передающийся человеку возбудитель губчатой энцефалопатии крупного рогатого скота. Наиболее вероятной причиной заболевания считают употребление в пищу продуктов, контаминированных трансмиссивными агентами губчатой энцефалопатии крупного рогатого скота.
2. В настоящее время заболеваемость вариантной болезнью Крейцтфельда - Якоба не поддается прогнозированию. В отличие от спорадической форы вариантная форма болезни Крейцтфельда - Якоба, характеризуется обширным вовлечением в патологический процесс лимфоретикулярной системы, что вызывает вероятность передачи заболевания через кровь или лекарственные препараты, полученные из крови человека, находящегося в инкубационном периоде заболевания. Прионная опасность компонентов крови подтверждена при проведении экспериментальных исследований на грызунах. Также была обнаружена инфекционность лейкоцитарной пленки серого мышиного лемура (Microcebus murinus), которого в лабораторных условиях инфицировали штаммом губчатой энцефалопатии, адаптированным к макакам.
3. При проведении межвидовых гемотрансфузий установлено, что как заболевание губчатая энцефалопатия, вызванная в условиях эксперимента так и природная инфекция скрейпи могут передаваться при переливания крови у овец. В других исследованиях показано, что переливание крови человека диким и трансгенным мышам и обезьянам не вызывает заболевание, но исследования еще не завершены. В Великобритании зарегистрированы 2 случая заболевания вариантной болезнью Крейцтфельда - Якоба, возможной причиной которых рассматривают переливание эритроцитов доноров, у которых ретроспективно обнаружены симптомы вариантной болезни Крейцтфельда - Якоба. На сегодняшний день не зарегистрировано ни одного случая заболевания этой болезнью, связанного с введением препаратов крови (исследования проводились в группах реципиентов высокого риска, таких как больные гемофилией). Накопленных эпидемиологических данных о вариантной болезни Крейцтфельда - Якоба недостаточно для оценки риска передачи трансмиссивных агентов губчатой энцефалопатии при применении препаратов крови. В качестве меры предосторожности плазма доноров из Великобритании в настоящее время не используется для производства препаратов крови, поскольку в Великобритании было зарегистрировано наибольшее количество случаев губчатой энцефалопатии и значительно большее, чем в любой иной стране, количество случаев вариантной болезни Крейцтфельда - Якоба.
4. Современные технологии производства препаратов крови обеспечивают значительное снижение инфекционности агентов, возможно присутствующих в плазме крови человека.
5. Производители должны оценивать вклад стадий производственного процесса в снижение инфекционности с использованием взаимодополняющих методов оценки.
6. Настоящая глава содержит указания по оценке процесса производства препаратов крови в отношении риска передачи вариантной болезни Крейцтфельда - Якоба.
3. Исследования по оценке процедур очистки от трансмиссивных
агентов губчатой энцефалопатии
7. Указания, приведенные в главе 3 настоящих Правил распространяются и на трансмиссивные агенты губчатой энцефалопатии (ТАГЭ).
8. В промежуточные продукты добавляется материал с содержанием не более 10% определенного трансмиссивного агента. Исследования по оценке процедур очистки необходимо проводить в условиях уменьшенного масштаба процесса производства, моделирующего реальный производственный процесс. Исследования должны проводиться персоналом, имеющим надлежащую квалификацию в специально оборудованной лаборатории с тщательным документированием всех процедур.
9. Необходимо доказать валидность (пригодность) уменьшенного масштаба производства и подтвердить максимальное соответствие уровня очистки в уменьшенном масштабе процесса производства полномасштабному процессу промышленного производства.
10. Исследованию подлежат только стадии производства, которые считаются эффективными для инактивации и (или) удаления трансмиссивных агентов губчатой энцефалопатии.
11. Трансмиссивные агенты губчатой энцефалопатии устойчивы к большинству физико-химических процедур инактивации, традиционно используемых в процессе производства препаратов крови. В связи с этим особое внимание необходимо уделять таким стадиям удаления (разделения), как фракционирование этанолом при низких температурах, осаждение полиэтиленгликолем, хроматография, глубинная фильтрация или нанофильтрация. Валидационные исследования указанных стадий необходимо проводить не только в отношении вирусов, но и для оценки удаления трансмиссивных агентов губчатой энцефалопатии.
12. Исследования процедур очистки от трансмиссивных агентов губчатой энцефалопатии более трудоемкие и дорогостоящие, по сравнению с исследованиями традиционных вирусов, поэтому допускается проведение теоретического анализа данных, подтверждающих робастность процесса производства или использование валидированных методов in vitro.
13. Изменения параметров производственного процесса оказывают влияние на удаление трансмиссивных агентов губчатой энцефалопатии. Поэтому их необходимо учитывать при разработке дизайна валидационных исследований стадий разделения.
14. Валидационные исследования должны включать в себя оценку методами in vitro разделения прионных частиц в промежуточных фракциях. Если коэффициент снижения одной стадии составляет 1,0 lg или менее, то он признается незначительным, и не учитывается в расчете суммарного фактора (коэффициента) снижения. Титр трансмиссивного агента губчатой энцефалопатии в материале, добавляемом при проведении валидационных исследований, может оказаться достаточно высоким для оценки вклада двух и более стадий. Поэтому дизайн валидационных исследований должен позволять оценить коэффициенты снижения для каждой стадии отдельно и в комбинации при оценке промежуточных продуктов. Полученные коэффициенты снижения для каждой стадии суммируются для обоснования общего вклада всех стадий в процесс удаления трансмиссивных агентов губчатой энцефалопатии, включая стадии, которые внесли незначительный вклад.
15. Валидационные исследования нескольких стадий пригодны и в случае возможного изменения физико-химических свойств трансмиссивного агента губчатой энцефалопатии на определенном этапе производства, которые могут оказать влияние на эффективность следующей стадии удаления (например, при обработке детергентом перед этапом фильтрации).
16. Необходимо стремиться к проведению валидационных исследований всех стадий процесса производства по оценке способности удалять трансмиссивные агенты губчатой энцефалопатии.
17. Однако существуют ограничения исследований, связанные с недостаточным содержанием (титром) трансмиссивного агента губчатой энцефалопатии в добавляемом материале для оценки снижения в ходе двух и более стадий производственного процесса.
18. Основными факторами, требующими внимания являются:
уменьшенный масштаб производства (модельный);
выбор добавляемого трансмиссивного агента губчатой энцефалопатии;
выбор метода оценки количественного содержания добавляемого трансмиссивного агента губчатой энцефалопатии;
выбор стадий производственного процесса;
интерпретация данных и ограничения исследований;
повторные исследования по оценке процедур очистки от трансмиссивных агентов губчатой энцефалопатии;
санитарная очистка промышленного оборудования.
3.2. Уменьшенный масштаб производства (модельный)
19. Принцип моделирования крупномасштабного производства в уменьшенном масштабе в лабораторных условиях, используемый для проведения валидационных исследований по инактивации и (или) элиминации вирусов применим и в отношении трансмиссивных агентов губчатой энцефалопатии.
20. Производители должны представлять данные по выходу готового продукта, качеству и составу препарата крови или промежуточных продуктов, полученные в уменьшенном масштабе, сопоставимые с реальным производственным процессом.
3.3. Выбор добавляемого трансмиссивного агента
губчатой энцефалопатии
21. При попадании трансмиссивного агента губчатой энцефалопатии в организм животных в экспериментальных условиях наибольшее количество инфицирующих частиц обнаруживается в крови с присутствием возбудителя у половины животных в плазме, а у другой половины животных - в лейкоцитарной пленке. Содержание инфекционных частиц в плазме в 10 000 раз ниже, чем обнаруживается в ткани мозга животных, что определяет ее наиболее пригодным материалом для проведения валидационных исследований. Максимальное содержание трансмиссивных агентов в добавляемом материале для экспериментальных исследований не должно превышать 10% от общего объема.
22. Основными факторами влияющими на выбор добавляемого трансмиссивного агента губчатой энцефалопатии, на которые необходимо обратить внимание, являются:
трансмиссивный агент губчатой энцефалопатии в добавляемом материале и вид животного, от которого он был получен;
физико-химические свойства трансмиссивного агента губчатой энцефалопатии в добавляемом материале.
Вид животного и трансмиссивный агент губчатой энцефалопатии
в добавляемом материале
23. Выбор трансмиссивного агента губчатой энцефалопатии в добавляемом материале зависит от следующих факторов:
наличия метода количественной оценки;
схожести инфицирующих свойств с потенциальным возбудителем, присутствующим в плазме крови человека.
Получение материала от больных с вариантной болезнью Крейтцфельда - Якоба ограничено по этическим и иным причинам и его использование необязательно. Использование тканей мозга крупного рогатого скота ограничено в связи со сложностью получения материала надлежащего качества и сложностью оценки количественного содержания трансмиссивных агентов губчатой энцефалопатии.
24. Для подтверждения удаления в ходе производственного процесса не только добавляемых трансмиссивных агентов, но и возбудителя вариантной болезни Крейтцфельда - Якоба, целесообразно использовать лабораторные штаммы трансмиссивных агентов губчатой энцефалопатии (например, скрепи, наследственной болезни Крейтцфельда - Якоба, губчатой энцефалопатии крупного рогатого скота или вариантной болезни Крейтцфельда - Якоба).
25. Поскольку патогенные свойства и характеристики штаммов отличаются, для исследований необходимо использовать несколько штаммов. Методы индикации указанных лабораторных штаммов доступны. Необходимо представлять обоснование выбора используемых лабораторных штаммов.
Физико-химические свойства трансмиссивного агента губчатой
энцефалопатии в добавляемом материале
26. Физико-химические свойства трансмиссивных агентов губчатой энцефалопатии до конца не изучены, несмотря на то, что их инфицирующая способность доказана в экспериментальных исследованиях на животных. Ткань головного мозга животных признана приемлемым источником накопления трансмиссивных агентов губчатой энцефалопатии.
27. В настоящее время в качестве основных рассматриваются четыре типа материалов, получаемых из гомогената головного мозга хомячка:
а) неочищенный гомогенат головного мозга. Согласно опубликованным научным данным, неочищенные гомогенаты ткани головного мозга содержат наиболее высокую концентрацию трансмиссивных агентов. Гомогеность и доступность получения указанного материала способствует выбору его для валидационных исследований. Присутствие в материале трансмиссивных агентов разных размеров позволяет использовать физические методы их удаления;
б) микросомальная фракция ткани головного мозга. Микросомальные фракции получают путем центрифугирования гомогенатов ткани головного мозга с отделением и удалением агентов крупных размеров. Остающиеся микросомальные фракции содержат трансмиссивные агенты на клеточных мембранах. Уровень их способности вызывать заболевание ниже, чем у неочищенных гомогенатов головного мозга, но достаточен для включения в валидационные исследования;
в) кавеолоподобные домены мембраны (CLD). Материал получают ультрацентрифугированием лизированных гомогенатов тканей головного мозга;
г) очищенный белок PrPSc. Очищенный белок PrPSc получают последовательной экстракцией гомогенатов головного мозга с последующим солевым осаждением и ультрацентрифугированием. Неочищенный гомогенат, микросомальная фракция и кавеолоподобные домены мембраны (CLD) ткани головного мозга могут быть использованы для валидационных исследований стадии осаждения.
3.4. Выбор методов количественного анализа
28. Оценка способности трансмиссивных агентов вызывать развитие заболевания губчатой энцефалопатией в настоящее время является "золотым стандартом" подобных исследований. Присутствие трансмиссивного агента в ткани или жидкости подтверждается развитием неврологического заболевания у лабораторного животного по окончании инкубационного периода, а также методом титрования до конечной точки.
29. Длительность инкубационного периода также используется для оценки инфицирующей способности исследуемого материала совместно с определением инфекционности методом титрования до конечной точки. Существование видовых и штаммовых различий передачи заболевания ограничивает использование материалов для инфицирования.
Например, материалы, содержащие трансмиссивные агенты спорадической болезни Крейтцфельда - Якоба человека редко используют для инфицирования диких мышей, при этом они подходят для трансгенных мышей. Указанный факт необходимо учитывать при выборе добавляемого трансмиссивного агента.
30. Биологические методы анализа длительны при воспроизведении, что связано с длительностью инкубационного периода и возможностью получения результатов по окончании 6 - 9 месяцев наблюдений и клинического мониторинга инфицированных животных (например, хомячков линии 263К) и до 15 - 18 месяцев нетрансгенных мышей.
31. Биологические методы должны воспроизводиться в специально оборудованных помещениях для животных с соблюдением правил работ с микроорганизмами соответствующей группы патогенности.
32. В настоящее время стандартный тест in vitro для определения присутствия трансмиссивных агентов и оценки их количественного содержания отсутствует. Несколько клеточных линий (N2a, GT1) являются неустойчивыми и могут быть инфицированы отдельными лабораторными штаммами губчатой энцефалопатии, адаптированными к мышам, при этом некоторые штаммы, трансфицированные геном PrP, могут дублировать отдельные штаммы скрепи.
33. Метод обнаружения белка PrPSc является альтернативным методом количественного определения трансмиссивных агентов губчатой энцефалопатии. Экспериментально установлено, что трансмиссивные агенты губчатой энцефалопатии состоят из белка с конформационной матрицей PrPSc, физико-химические свойства которого до сих пор не установлены. Белок, имеющий патогенную конформацию (PrPSc), относительно устойчив к протеиназе K (может конформироваться в протеаза-устойчивый белок PrPres) и денатурирующим агентам в разных концентрациях, таким как гуанидина гидрохлорид.
3.5. Выбор стадий производства
34. Учитывая устойчивость трансмиссивных агентов губчатой энцефалопатии к традиционным методам инактивации вирусов (например, термическая обработка), для исследования необходимо выбирать такие стадии производства, в ходе которых можно ожидать частичное удаление или разделение трансмиссивных агентов. Для проведения валидационных исследований стадии обработки растворителем-детергентом и термической обработки не выбираются.
35. Такие этапы производственного процесса, как фракционирование этанолом, осаждение, хроматография и фильтрация по данным разных исследователей показали значительную эффективность в удалении трансмиссивных агентов губчатой энцефалопатии.
36. Производители должны критически оценивать производственные процессы в соответствии с положениями настоящей главы.
3.6. Интерпретация данных и ограничения
по проведению исследований
37. Валидационные исследования по оценке способности процесса производства удалять трансмиссивные агенты губчатой энцефалопатии имеют следующие ограничения:
а) процесс моделирования полномасштабного производства может быть несовершенным. Технологические этапы, основанные на физическом разделении, трудно смоделировать в лабораторном масштабе при проведении валидационных исследований. Особенно это касается этапа фракционирования этанолом, который вносит значительный вклад в удаление трансмиссивных агентов губчатой энцефалопатии;
б) общий вклад в удаление трансмиссивных агентов губчатой энцефалопатии необходимо оценивать суммарно для не менее двух эффективных стадий процесса производства, но такой подход не применим в случае использования разных добавляемых агентов;
в) предварительная обработка может влиять на степень очистки от добавляемого агента. Например, если исследуемый материал обработан детергентом, он может пройти следующий этап, такой как фильтрация, гораздо легче, чем необработанный;
г) методы количественного определения добавляемых агентов длительные, трудоемкие и несовершенные;
д) трансмиссивный агент губчатой энцефалопатии и вид животного, от которого он был получен, определяют выбор метода количественного определения. Несмотря на отсутствие доказательств существенного влияния происхождения добавляемого материала с трансмиссивным агентом губчатой энцефалопатии на этапы удаления, существует вероятность того, что степень его удаления зависит от происхождения добавляемого материала;
е) физико-химические свойства добавляемого трансмиссивного агента губчатой энцефалопатии могут влиять на процесс удаления. В настоящее время физико-химические свойства трансмиссивных агентов губчатой энцефалопатии не определены. Имеются доказательства, что различные добавляемые материалы с мембраносвязанным трансмиссивным агентом губчатой энцефалопатии удалялись одинаково на всех изученных этапах осаждения. В отличие от этого, добавляемые материалы с немембраносвязанным трансмиссивным агентом губчатой энцефалопатии удавалось удалять только на определенных этапах осаждения;
ж) содержание трансмиссивных агентов в крови экспериментального животного может быть низким, а в добавляемом материале максимально высоким. Существует предположение, что удаление добавляемого материала проходит менее эффективно при низких концентрациях трансмиссивного агента, чем при высоких;
з) оценка процессов инактивации и (или) удаления вирусов включает в себя оценку робастности процесса (например, изучение влияния изменений параметров производственного процесса). Сложность проведения подобных исследований с трансмиссивными агентами губчатой энцефалопатии связана с отсутствием возможности проведения повторных исследований.
38. В связи с этим, достоверность оценки удаления трансмиссивного агента губчатой энцефалопатии на каком-либо этапе производственного процесса ниже, чем при изучении возможности удаления модельного вируса.
3.7. Повторная оценка степени очистки от трансмиссивных
агентов губчатой энцефалопатии
39. В случае внесения существенных изменений в производственный процесс возможно потребуется проведение повторных валидационных исследований по оценке степени очистки от трансмиссивных агентов губчатой энцефалопатии. При этом допускается использование новых научных разработок в области исследования методов количественной оценки трансмиссивных агентов in vitro, отличных от методов приведенных в настоящей главе.
3.8. Санитарная обработка оборудования
40. Образцы, содержащие возбудитель губчатой энцефалопатии длительное время сохраняют патогенность в окружающей среде в связи с трудно поддающейся инактивацией инфекционности возбудителя. Использование большинства традиционных методов дезактивации для инактивации прионов (например, использование алкилирующих агентов и детергентов) недостаточно эффективно.
41. Только отдельные традиционные методы дезактивации являются достаточно эффективными (например, вымачивание в растворе отбеливателя с концентрацией >= 2% или 1 - 2 H растворе натрия гидроксида (NaOH) в течение 60 мин., автоклавирование при температуре 134 - 138° C при определенном режиме поддержания давления и времени экспозиции).
42. Отдельные процедуры, признанные эталонными методами или рекомендованные ВОЗ применяются для обработки медицинских изделий или отходов производства. Применение таких процедур для производства биологических лекарственных препаратов имеет ряд ограничений. Большинство методов являются довольно жесткими по своему воздействию и могут разрушить большинство биологических лекарственных препаратов, вызвать коррозию производственного оборудования или иметь недостаточную эффективность в отношении других инфекционных агентов (например, раствор NaOH считается неэффективным в отношении спор). Использование некоторых методов обработки (например, щелочные очистители, протеазы и т.д.) находится на этапе экспериментальной оценки пригодности их использования для очистки и дезактивации.
43. В связи с устойчивостью возбудителей губчатой энцефалопатии к инактивации и способностью к прикреплению к нержавеющей стали и другим материалам, необходимо оценивать вклад процедур санитарной обработки и очистки в процессы инактивации или удаления возбудителей губчатой энцефалопатии. Необходимо оценивать влияние процедур санитарной обработки и регенерации хроматографических колонок на снижение инфекционности возбудителей губчатой энцефалопатии. Большинство процессов фракционирования заканчиваются глубинной фильтрацией и удалением использованного фильтра. В случае если указанная стадия признана эффективной, риск контаминации лекарственного препарата любыми другими инфекционными источниками, связанными с оборудованием также снижается.
44. Создание модели для изучения инактивации или удаления трансмиссивных агентов губчатой энцефалопатии, прикрепленных к металлическим поверхностям затруднено. В стандартной модели стальную проволоку погружают в образец, содержащий трансмиссивный агент губчатой энцефалопатии, и имплантируют в мозг чувствительного животного, у которого впоследствии развивается заболевание.
45. Изучение влияния санитарной обработки на снижение инфекционности на указанной модели возможно при погружении стальной проволоки в образцы с разными разведениями трансмиссивного агента до и после проведения обработки оборудования.
46. Несмотря на то, что экспериментальные растворы для дезинфекции (такие как раствор NaOH) используются для иных вариантов очистки производственного оборудования, подход с прямым переносом данных опубликованных при изучении новых методов дезинфекции медицинского оборудования, контаминированного прионами не применим без дополнительных исследований в отношении оборудования промышленного фармацевтического производства.
47. Установлено, что обработка 0,1 M раствором NaOH превращает белок PrPSc в протеаза-чувствительную форму как в растворе так и на металлической поверхности. Представленные результаты необходимо подтверждать в исследованиях по оценке инфекционности возбудителя.
48. Исходя из положений пунктов 40 - 47 настоящей главы в настоящее время не существует единых надежных указаний по санитарной обработке промышленного оборудования, используемого для переработки плазмы.
49. Все производители препаратов крови должны критически анализировать производственные процессы в соответствии с положениями настоящей главы. Выбор мер по удалению трансмиссивных агентов губчатой энцефалопатии необходимо осуществлять непосредственно для конкретного производственного процесса и моделирования наихудших возможных условий.
Глава 25. Указания по оценке иммуногенности
терапевтических белков
1. Количество белков, используемых в качестве терапевтических лекарственных препаратов, неуклонно растет.
Для целей настоящей главы используется понятие, которое означает следующее:
"терапевтический белок" - белки, полипептиды и их производные, полученные с использованием рекомбинантных или нерекомбинантных систем экспрессии.
2. В целом, большинство нежелательных реакций (побочных эффектов) при применении терапевтических белков связано с фармакологическими эффектами терапевтических белков. Одним из исключений является способность терапевтических белков индуцировать нежелательный иммунный ответ. Риск иммуногенности варьирует между отдельными препаратами и группами лекарственных препаратов, с одной стороны, и между отдельными пациентами и группами пациентов, с другой стороны. В настоящей главе приводится перечень вопросов по иммуногенности, подлежащих рассмотрению в резюме модуля 2 регистрационного досье лекарственного препарата. Данное резюме отражает обоснованность подхода по оценке риска относительно иммуногенности, подтверждает, что объем и тип исследований иммуногенности до регистрации лекарственного препарата и программа пострегистрационных исследований, включенных в план управления рисками, составлены с учетом риска иммуногенности и серьезности ее потенциальных или наблюдаемых клинических последствий.
3. С регуляторной точки зрения прогностическая значимость результатов исследований на животных для оценки иммуногенности биологического лекарственного препарата для человека является низкой в связи с различием между иммунной системой человека и животных и неизбежным возникновением у животных иммунного ответа к белкам человека. Разработка адекватных скрининговых и подтверждающих методов для изучения иммунного ответа на терапевтический белок является ключевым моментом в оценке иммуногенности. Заявители должны продемонстрировать, что методы определения антител применимы для доказательства корреляций выявленных индуцированных антител с клиническими последствиями.
4. Целью исследований иммуногенности является выявление иммунного ответа на терапевтический белок и его влияния на клинические последствия. Таким образом, оценка иммуногенности должна основываться на комплексном анализе иммунологических, фармакокинетических, фармакодинамических показателей, а также данных клинической эффективности и безопасности лекарственного препарата. Вопросы иммуногенности должны быть отражены в плане управления рисками.
5. Положения настоящей главы, включающие в себя общие подходы к изучению иммуногенности, необходимо адаптировать к программе фармацевтической разработки конкретного вида биологического лекарственного препарата. В соответствии с пунктом 26 Правил регистрации и экспертизы заявитель вправе обратиться за научной консультацией в уполномоченные органы (экспертные организации) государств-членов для такой адаптации.
6. Терапевтические белки распознаются иммунной системой человека. Вслед за распознаванием часто на них формируется иммунный ответ. Этот потенциально опасный иммунный ответ является комплексным и, помимо образования антител к лекарственному препарату, включает активацию T-клеток и ответ врожденной системы иммунитета.
7. Последствия иммунного ответа на терапевтический белок варьируют от кратковременного транзиторного появления антител без каких-либо клинически значимых явлений до тяжелых, угрожающих жизни состояний. Потенциальные клинически значимые последствия развития нежелательного иммунного ответа включают снижение эффективности терапевтического белка, тяжелые острые иммунные реакции, такие как анафилаксия, и для терапевтических белков, применяемых в качестве заместительной терапии - перекрестную реактивность с эндогенным белком аналогом.
8. На иммуногенность терапевтических белков оказывают влияние множественные факторы, которые делятся на факторы зависящие от пациента и факторы опосредованные заболеванием или лекарственным препаратом. Зависящие от пациента факторы могут предрасполагать к развитию иммунного ответа у субъекта, к ним относятся: генетические особенности (наследственная предрасположенность), предсуществующий иммунитет, иммунный статус, включая терапию иммуномодулирующими лекарственными препаратами. К факторам, связанным с лечением, относятся режим дозирования и путь введения лекарственного препарата. Факторы, опосредованные лекарственным препаратом, которые влияют на вероятность развития иммунного ответа, включают в себя характеристики лекарственного препарата, обусловленные производственным процессом, составом препарата и его стабильностью.
9. В зависимости от иммуногенного потенциала лекарственных препаратов, содержащих терапевтический белок и (или) частоты распространенности заболевания, объем данных по изучению иммуногенности до регистрации может быть ограничен. Контролируемые клинические испытания не позволяют полностью оценить редкие нежелательные реакции, эффекты или медленно развивающиеся иммунные реакции. После регистрации требуется дальнейшая систематическая оценка иммуногенности, которую необходимо предусмотреть в плане управления рисками.
10. Общие указания, изложенные в настоящей главе, преимущественно касаются вопросов, связанных с установлением факта развития нежелательного иммунного ответа на очищенный терапевтический белок у пациентов, и способов его систематической оценки. Положения настоящей главы распространяются на терапевтические белки, а также лекарственные препараты, в которых терапевтические белки являются компонентами (например, конъюгатами).
11. Положения настоящей главы не распространяются на препараты факторов свертывания крови, вакцины или лекарственные препараты гетерогенных иммуноглобулинов и человеческих иммуноглобулинов, выделенных из плазмы крови.
3. Факторы, влияющие на развитие иммунного ответа
на терапевтический белок
3.1. Факторы, зависящие от пациента
или опосредованные заболеванием
Генетические факторы, модулирующие иммунный ответ
12. Генетические факторы могут влиять на иммунные реакции, развивающиеся в ответ на терапевтический белок, и могут быть причиной межиндивидуальной вариабельности ответа. Генетические различия на уровне молекул главного комплекса гистосовместимости (ГКГ) и T-клеточного рецептора могут модифицировать процесс распознавания антигена, тогда как генетические особенности на уровне модулирующих факторов, таких как цитокины и рецепторы цитокинов, могут влиять на длительность и интенсивность иммунного ответа.
Генетические факторы, обусловленные дефектом генов
13. В случае, когда терапевтический белок применяется в качестве препарата замещения эндогенного белка для пациента, у которого выявлена полная или частичная недостаточность эндогенного белка, или он является носителем модифицированной формы природного аналога, физиологический (неизмененный) антиген препарата может восприниматься как нео-антиген и иммунная система пациента будет распознавать терапевтический белок как чужеродный.
Факторы, связанные с возрастом
14. Данные по оценке иммуногенности, полученные в одной возрастной группе, не всегда экстраполируются на пациентов других возрастных групп, поскольку иммунный ответ на терапевтические белки может зависеть от возраста пациента. В педиатрической популяции отмечается различный уровень созревания иммунной системы в зависимости от возраста, и ожидается развитие различных иммунных реакций на биологический лекарственный препарат.
15. Если лекарственный препарат предназначен для применения в педиатрической популяции, клинические исследования проводят с участием пациентов соответствующей возрастной группы или групп. Если лекарственный препарат предназначен для применения у пожилых людей, необходимо учитывать вероятность изменения иммунного ответа у таких пациентов.
Факторы, опосредованные заболеванием
16. Заболевание пациента само по себе может быть важным фактором развития нежелательного иммунного ответа. Пациенты с активированной иммунной системой (например, страдающие хроническими инфекциями, аллергией и аутоиммунными воспалительными заболеваниями) могут быть более склонны к развитию иммунного ответа на терапевтические белки.
17. При других состояниях (например, при истощении вследствие дефицита питания, прогрессировании онкологического заболевания, поздних стадиях и распространенности ВИЧ-инфекции, органной недостаточности) развитие иммунного ответа на введение терапевтического белка менее вероятно вследствие нарушения функции иммунной системы.
18. В отношении некоторых лекарственных препаратов известно, что возможность развития гуморального иммунного ответа может различаться в зависимости от терапевтических показаний к применению или стадии заболевания. Гуморальный ответ на лекарственный препарат также может быть изменен на фоне развития вирусной инфекции у пациента.
19. Сопутствующая терапия может либо снижать, либо повышать риск развития иммунного ответа на терапевтический белок. Как правило, иммунная реакция на терапевтический белок снижается при одновременном применении иммунодепрессантов. Иммунный ответ на терапевтический препарат является результатом взаимодействия многих факторов (например, предшествующего или сопутствующего облучения (радиационной терапии) или уровня экспозиции препарата), поэтому выводы о потенциальном влиянии одновременного применения иммуномодулирующих лекарственных препаратов не являются однозначными. Необходимо учитывать предыдущее лечение, которое может влиять на иммунные реакции и иммунную систему. Если клинические исследования лекарственного препарата с новой активной фармацевтической субстанцией были выполнены в комбинации с иммунодепрессантами, при утверждении показаний к применению белкового препарата в виде монотерапии должны быть представлены адекватные клинические данные о профиле иммуногенности препарата при его назначении в отсутствии терапии иммунодепрессантами.
20. На развитие иммунного ответа на терапевтический белок могут влиять режим дозирования, доза и путь введения лекарственного препарата. Лекарственные препараты, вводимые внутривенно, могут быть менее иммуногенными, чем лекарственные препараты, вводимые подкожно или внутримышечно. Ингаляционное, внутрикожное, а также внутриглазное введение может также усиливать иммунные реакции, развивающиеся в ответ на терапевтический белок.
21. При краткосрочном лечении, вероятность развития нежелательного иммунного ответа ниже, чем при долгосрочном лечении. Повторное назначение лекарственного препарата после длительного перерыва может быть связано с усиленным иммунным ответом.
22. Предсуществующие антитела представляют собой эндогенные антитела, которые являются специфичными перекрестно-реагирующими, направленными к эпитопам белков или гликанов, способными взаимодействовать с эпитопами терапевтических белков. Предсуществующие антитела могут формироваться в результате лечения лекарственными препаратами на основе аналогичных или родственных белков, но также могут выявляться у ранее не получавших лечение пациентов. Точное происхождение таких антител в большинстве случаев неизвестно.
3.2. Факторы, связанные с лекарственным препаратом
23. Важные факторы, влияющие на иммуногенность терапевтических белков, включают в себя:
происхождение (например, чужеродное или человеческое) и природу активной фармацевтической субстанции (эндогенные белки, посттрансляционные модификации);
значительные модификации терапевтического белка (например, пегилирование и белки слияния (fusion proteins));
родственные примеси, связанные с продуктом (например, продукты деградации, родственные соединения, агрегаты);
примеси, связанные с процессом производства (белки, липиды или ДНК клеток-хозяина, микробные контаминанты);
состав (вспомогательные вещества) и взаимодействие лекарственного препарата и (или) вспомогательных веществ с материалом первичной упаковки (например, контейнеры, пробки).
Структура белка и посттрансляционные модификации
24. Иммунологическая толерантность к эндогенным белкам вариабельна (как правило, толерантность слабее к белкам с низким уровнем содержания (низкодозовая толерантность), чем к белкам с большим содержанием). Например, уровни цитокинов и факторов роста являются низкими, поэтому выявление аутоантител к цитокинам и факторам роста у здоровых людей не является редкостью.
25. Терапевтические белки являются аналогами эндогенных белков человека и могут вызывать развитие иммунного ответа из-за изменений в аминокислотной последовательности или изменений в структуре белка по сравнению с эндогенным белком, что является результатом посттрансляционных модификаций или других изменений на любом этапе процесса производства активной фармацевтической субстанции и (или) лекарственного препарата, при его хранении или применении.
26. T-клеточные эпитопы представляют собой короткие линейные пептиды, в которых за счет модификации могут возникать различия в аминокислотной последовательности между эндогенным и терапевтическим белком. Соответственно, проведение исследований по идентификации потенциальных T-клеточных эпитопов необходимо для выбора новых белков или пептидов в целях разработки на их основе лекарственного препарата.
27. Особенности гликозилирования могут влиять как на физико-химические, так и на биологические свойства белка. Присутствие или отсутствие олигосахаридных групп, а также структура углеводных фрагментов могут оказывать как прямое, так и косвенное влияние на иммуногенность терапевтических белков. Гликаны сами по себе могут индуцировать иммунный ответ (например, гликаны нечеловеческого происхождения), или их присутствие может влиять на конформацию белка таким образом, что белок становится иммуногенным.
28. Химически модифицированные белки представляют собой новые активные фармацевтические субстанции, способные инициировать иммунный ответ. Были выявлены индуцированные специфические антитела, направленные против полиэтиленгликолевой части пегилированных (ПЭГ) белков, включая предсуществующие антитела против полиэтиленгликолевой части пегилированных белков. Пэгилирование и гликозилирование с другой стороны также способны снижать иммуногенность терапевтического белка, путем экранирования иммуногенных эпитопов, сохраняя при этом нативную конформацию белка.
29. Не-аналоговые терапевтические белки, такие как слитые белки (белки слияния (fusion proteins)), могут содержать нео-эпитопы из-за введения чужеродных пептидных последовательностей, (например, в линкерах (участках соединения)). Белки слияния, состоящие из чужеродного и собственного белка, также как химерные белки, требуют особого внимания и настороженности из-за потенциального присутствия чужеродного фрагмента, способного провоцировать формирование иммунного ответа на собственный белок (распространение эпитопа (epitope-spreading)). В таких случаях проводится идентификация антигенного компонента белка слияния, что важно в плане оценки риска иммуногенности.
30. Состав вспомогательных веществ, помимо безопасности для пациента, подбирается с целью наилучшего поддержания нативной конформации терапевтического белка. Выбор оптимального и стабильного состава зависит от понимания физической и химической природы активной фармацевтической субстанции (действующего вещества), самих вспомогательных веществ и их взаимодействия в комбинации друг с другом и с материалом первичной упаковки (например, выщелачивание и примеси из контейнеров и укупорочных материалов, зависящие от производственного процесса их получения, вольфрам). Состав и происхождение вспомогательных веществ и материалов первичной упаковки могут влиять на иммуногенность терапевтических белков. Этот фактор необходимо учитывать при внесении изменений в процесс производства лекарственного препарата на этапе его первичной упаковки.
31. Условия клинического применения лекарственного препарата (например, разведение в инфузионных растворах и использование инфузионного оборудования, произведенного из различных материалов) могут влиять на качество препарата и оказывать негативное воздействие, способствующее проявлению иммуногенности препарата.
Агрегация и образование аддуктов
32. Денатурация и агрегация терапевтического белка потенциально могут вызвать иммунный ответ. Агрегация и образование аддуктов белков могут приводить к оголению (появлению) новых эпитопов или образованию поливалентных эпитопов, которые способны стимулировать иммунную систему. Кроме того, агрегация может усилить специфический иммунный ответ на белок и вызвать образование индуцированных антител. Процесс очистки, состав и условия хранения, среди прочих факторов, могут приводить к образованию агрегатов или аддуктов. Результаты доклинических исследований in vivo свидетельствуют о том, что удаление агрегатов (присутствующих в виде видимых или невидимых частиц) способствует снижению иммуногенности.
33. Агрегаты с более высокой молекулярной массой более склонны к индукции иммунного ответа, чем агрегаты с более низкой молекулярной массой. Кроме того, повторяющиеся упорядоченные эпитопы (поливалентные эпитопы), которые часто формируются при образовании белковых агрегатов (например, вирус-подобные частицы), могут непосредственно активировать B-клетки. Обширное перекрестное сшивание рецепторов B-клеток структурами более высокого порядка может активировать B-клетки и стимулировать продукцию антител не только к агрегированной, но и к мономерной форме белка.
34. Выделяют ряд потенциальных примесей, присутствующих в активной фармацевтической субстанции и лекарственном препарате терапевтических белков, которые потенциально могут выполнять роль адъювантов (веществ, которые усиливают развитие иммунного ответа на антигены) или индуцировать иммунный ответ на себя. В качестве таких адъювантов в активной субстанции рассматриваются производственные примеси (например, белки клеток-хозяина, липиды или ДНК клеток-хозяина, микробные белки и другие контаминирующие агенты производственного процесса). Риск иммуногенности на белки клетки-хозяина зависит от источника (клеточной линии) получения терапевтического белка.
4. Возможные клинические последствия иммуногенности
35. Цель исследования иммуногенности терапевтических белков заключается в установлении ее клинической значимости (определении влияния нежелательного иммунного ответа на фармакокинетику, фармакодинамику, безопасность и эффективность лекарственного препарата). Факторы, которые определяют способность антител к терапевтическим белкам вызывать клинически значимые эффекты (последствия), включают в себя распознаваемый эпитоп, аффинность, класс иммуноглобулина антител. Влияние на клинический результат оказывает способность иммунных комплексов активировать комплемент.
36. Антитела могут оказывать влияние на эффективность терапевтического белка либо путем воздействия на фармакодинамическое взаимодействие между терапевтическим белком и его мишенью, либо путем изменения его фармакокинетического профиля.
37. Когда антитела связываются с активным сайтом (или расположенными вблизи него сайтами) антигена терапевтического белка или вызывают конформационные изменения, связывание терапевтического белка с соответствующими рецепторами может быть подавлено. Такие антитела определяют как нейтрализующие антитела.
38. Антитела могут изменять экспозицию (воздействие) терапевтического белка путем увеличения или уменьшения клиренса терапевтического белка. Когда воздействие лекарственного препарата снижается из-за увеличения клиренса или увеличивается, эти антитела обозначают как элиминирующие (очищающие) и сохраняющие антитела, соответственно. Антитела, индуцированные введением терапевтического белка, могут обладать как нейтрализующими, так и элиминирующими (очищающими) или сохраняющими (задерживающими выведение из организма лекарственного препарата) свойствами.
39. Предполагается, что антитела, не влияющие на клиренс (не-элиминирующие) и не-нейтрализующие, будут оказывать меньшее влияние на клинические последствия, связанные с эффективностью лекарственного препарата. Эффекты индуцированных антител на клинические последствия терапевтических белков варьируются от отсутствия влияния до полной потери эффективности.
40. Предварительное применение подобных или родственных белковых препаратов, приводящее к формированию иммунных реакций (предсуществующая реактивность), может модифицировать ответ на новый терапевтический белок (повлиять на фармакокинетику, безопасность или эффективность).
41. Последствия формирования таких антител могут быть негативными. Для пациентов, получающих биологические лекарственные препараты в качестве заместительной терапии (например, при введении препаратов факторов свертывания крови или препаратов фермент-заместительной терапии предсуществующие антитела могут перекрестно реагировать с белками вновь введенного биологического лекарственного препарата, устраняя его эффект). Поэтому необходимо учитывать потенциальную перекрестную реактивность терапевтического белка с предсуществующими антителами.
4.2. Влияние терапевтических белков на безопасность
лекарственного препарата
42. В целом, наиболее неблагоприятные эффекты терапевтических белков связаны с их фармакологическими эффектами. Основное исключение состоит в том, что иммунные реакции могут приводить к неблагоприятным последствиям. Иммуно-опосредованные нежелательные реакции могут быть как острыми, так и замедленными.
43. Менее серьезные иммуно-опосредованные нежелательные реакции включают в себя инъекционные и инфузионные реакции. Неаллергические (не связанные с формированием IgE-антител) инфузионные реакции наблюдаются во время первых инфузий и могут быть смягчены предварительным назначением соответствующих лекарственных препаратов (проведение премедикации).
Гиперактивные (острые) реакции
44. Гиперактивные (острые) реакции, связанные с инфузией, (острые инфузионные реакции, включая анафилактические (анафилактоидные реакции (тип I)), могут развиваться в течение нескольких секунд или через несколько часов после инфузии лекарственного препарата.
45. Все острые инфузионные реакции потенциально связаны с формированием иммунного ответа. Часть из них являются аллергическими (анафилактическими) реакциями по своей природе и как правило определяются выработкой иммуноглобулина E (IgE), но ряд инфузионных реакций не являясь истинными аллергическими реакциями (анафилактоидные реакции) по своим клиническим проявлениям могут быть подобными анафилактическим реакциям. Гиперактивные (острые) реакции могут сопровождаться выраженной гипотензией, бронхоспазмом, отеком гортани или глотки, затруднением дыхания и (или) крапивницей. Предсуществующий иммунитет может изменить безопасность терапевтического белка (например, приводить к увеличению частоты и (или) тяжести реакций гиперчувствительности).
Отсроченные реакции (реакции замедленного типа)
46. В дополнение к гиперактивным (острым) реакциям необходимо учитывать возможность развития гиперчувствительности замедленного типа (опосредованной T-клетками) и реакций, опосредованных иммунными комплексами. Риск развития таких реакций возрастает с увеличением интервала между введением лекарственного препарата или при многократной замене лекарственных препаратов, относящихся к одной группе. Такие реакции замедленной гиперчувствительности необходимо четко отличать от инфузионных реакций. Заявители должны обеспечить систематический сбор данных об отсроченных клинических последствиях применения терапевтического белка. К клиническим проявлениям таких реакций относят миалгию, артралгию с повышением температуры тела, кожную сыпь, зуд.
Аутоиммунные реакции при перекрестной реактивности
биологического препарата с эндогенными аналогами
47. Опасным для жизни клиническим последствием образования антител против терапевтического белка является их перекрестная реактивность с эндогенным белком, когда этот белок играет ключевую роль в физиологических функциях и не имеет избыточной продукции для выполнения этой роли. Например, антитела, перекрестно реагирующие с эндогенным эритропоэтином, были причиной развития истинной красно-клеточной аплазии у пациентов с почечной недостаточностью, получавших препарат эпоэтина альфа. Антитела, индуцированные введением лекарственных препаратов, созданных на основе новых конструкций (например, слитых белков (fusion proteins), содержащих физиологически функциональные молекулы), необходимо исследовать на перекрестную реактивность с соответствующими эндогенными белками.
5. Доклиническая оценка иммуногенности и ее последствий
48. Терапевтические белки в большинстве случаев проявляют видовую специфичность (белки человека распознаются организмом животного как чужеродные белки). В связи с этим прогностическая значимость доклинических исследований на животных по оценке иммуногенности терапевтического белка считается низкой. Проведение доклинических исследований in vitro или in vivo, направленных на прогнозирование иммуногенности у человека, не требуется (если не обосновано иное).
49. Необходимо уделять постоянное внимание возможности появления новых технологий (новые модели in silico, in vitro и in vivo), которые могут быть использованы в качестве инструментов во время разработки препарата или для первой оценки риска иммуногенности при клиническом исследовании. Методы in vitro, основанные на использовании клеток врожденной и адаптивной системы иммунитета, могут быть полезны для выявления клеточно-опосредованного иммунного ответа.
50. Проблемы иммуногенности могут возникать из-за присутствия в препарате примесей или контаминантов. Следует полагаться на процессы очистки для удаления примесей и контаминантов, а не на разработку программы доклинических исследований для их идентификации и характеристики. Ожидается, что при проведении клинических исследований, в которых оценивается иммуногенность, будут получены материалы, достаточно убедительные для лекарственного препарата, предназначенного для регистрации.
51. Изучение формирования антител к лекарственному препарату в исследованиях на животных может быть проведено в рамках исследований хронической токсичности. Для интерпретации результатов этих исследований необходимо использовать рекомендации, изложенные в документе ICH S6 (R1) и настоящих Правилах. Когда изучение и характеристика индуцированных антител не являются частью протокола исследования, взятые образцы крови необходимо хранить для последующей оценки, результаты которой необходимы для интерпретации результатов проведенных доклинических исследований. Используемые методики должны быть валидированы. При исследовании токсичности, где в образцах обычно присутствуют высокие концентрации терапевтического белка, необходимо учитывать интерференцию терапевтического белка на уровни определяемых антител. Оценка иммуногенности при проведении исследования токсичности одной дозы (острая токсичность) не требуется. Для однократной дозы при фармакокинетическом исследовании оценка антител актуальна.
52. Иммунный ответ на терапевтический белок, являющийся аналогом эндогенного белка, может привести к появлению перекрестно реагирующих антител, направленных против эндогенного белка, в тех случаях, когда синтез последнего сохраняется. Как правило, если риски безопасности предсказуемы на основании имеющейся информации о биологических функциях эндогенного белка, исследования на животных для подтверждения этих рисков не требуются. При отсутствии достаточной информации и при наличии имеющихся теоретических предпосылок, указывающих на возможный риск в отношении безопасности применения препарата, для получения информации о возможных последствиях нежелательного иммунного ответа необходимо проведение исследований с иммунизацией животных терапевтическим белком или гомологичным белком соответствующего вида животных. Данные, полученные на животных моделях, о последствиях индукции иммунного ответа на эндогенный белок или их отсутствии (дисфункции), необходимо отразить в сводном резюме по иммуногенности.
53. Нежелательная иммуногенность биологических лекарственных препаратов может проявляться как в виде гуморального, так и клеточного иммунного ответа. При формировании клеточного иммунного ответа фармакодинамические или побочные эффекты (или ожидаемые эффекты) опосредуются иммунными клетками. О развитии клеточного ответа могут свидетельствовать реакции гиперчувствительности замедленного типа или формирование цитотоксических T-клеток.
54. При разработке биоподобных биологических лекарственных препаратов сравнение ответа по формированию антител на биоподобный и референтный препараты на модели животных, как части сравнительных исследований по доказательству их подобия, не требуется, что связано с низкой прогностической значимостью потенциальной иммуногенности таких препаратов для человека. Если в редких случаях возникает потребность в исследовании токсичности или когда проводятся фармакокинетические исследования, проводится оценка формирования антител с целью интерпретации результатов исследований.
6. Разработка методов обнаружения и определения иммунного
ответа у человека
55. Разработка стратегии комплексного анализа, соответствующей предполагаемому плану лечения, имеет решающее значение для выяснения клинической значимости данных, полученных по оценке иммуногенности. Аналитические методы и методологию оценки иммунного ответа необходимо выбрать и (или) разработать до этапа клинической разработки лекарственного препарата. Основное внимание исследователей, как правило, направлено на выявление антител и их характеристику, поскольку это имеет большое значение для определения клинической значимости в плане безопасности и эффективности применения лекарственного препарата. Вместе с тем, клеточно-опосредованный иммунный ответ может также играть большую роль, поэтому заявитель должен рассматривать необходимость его оценки в индивидуальном порядке, где это применимо.
56. Несмотря на то, что методы уточняются в ходе разработки лекарственного препарата и аналитическая пригодность переоценивается в соответствии с использованием методики, заявитель должен представить всю необходимую информацию и полные данные по валидации методик, используемых для оценки иммуногенности, при подаче документов для регистрации лекарственного препарата.
57. Общая стратегия изучения гуморального иммунного ответа предусматривает необходимость использования чувствительных и валидированых методов оценки иммуногенности. Как правило, при проведении исследований используется поэтапный подход. Такой подход включает методы скрининга для идентификации образцов (пациентов) с наличием исследуемых антител и последующий этап подтверждения наличия антител, определения их специфичности и использование ряда функциональных методов для оценки нейтрализующей способности выявленных антител.
58. Любое отклонение от этой концепции должно быть надлежащим образом обосновано заявителем в рамках предрегистрационных (научных) консультаций с уполномоченным органом до подачи документов на регистрацию. Все ключевые методики, используемые для скрининга, подтверждения, определения нейтрализующих антител должны быть валидированы для предполагаемого дальнейшего использования. В некоторых случаях требуется тестирование образцов для оценки перекрестной реактивности с другими препаратами на основе одного и того же белка или эндогенного белка, если это имеет значение для оценки влияния на клиническую безопасность и эффективность.
59. При выборе методик необходимо учитывать быстро развивающиеся технологии совершенствования аналитических методик, используемых для оценки и характеристики антител. Кроме того, необходимо предусмотреть другие аналитические методы, не направленные на выявление антител, например, такие методы для определения уровня остаточного содержания препарата и оценки его клинической значимости, как методы определения имеющих значимость биомаркеров или фармакокинетических параметров, которые позволят оценить и охарактеризовать влияние индуцированных антител (если такие выявлены) на клинические эффекты (в соответствии с приложением к настоящей главе).
60. Если установлена индукция антител у пациентов, проводится оценка кинетики формирования антител и ее продолжительность, а также оценивается степень выраженности гуморального ответа, поскольку он может коррелировать с клиническими проявлениями последствий наличия антител. В таких случаях образцы сыворотки или плазмы необходимо охарактеризовать в отношении уровня антител (титр), нейтрализующей способности и, других характеристик, определяемых в каждом конкретном случае в соответствии со свойствами биологического препарата, особенностями терапии пациентов, целью исследования, клиническими симптомами и другими возможными факторами. Последующая характеристика антител, если требуется, должна включать, определение класса и подкласса антител (изотип), их аффинность и специфичность. Методики, используемые для оценки указанных характеристик, должны быть аттестованы и соответствовать их назначению.
61. Использование скрининговых методов является первым шагом в оценке иммуногенности. Методы должны быть чувствительными и способными обнаруживать все клинически значимые антитела (включая подклассы IgM и IgG), индуцированные введением лекарственного препарата, у всех серопозитивных пациентов (то есть во всех серопозитивных образцах). Желателен низкий уровень ложноположительных результатов (предпочтительно 5%), при этом ложноотрицательных результатов не должно быть.
62. Скрининг проводится с использованием иммунологических методов, которые базируются на разнообразных способах и системах обнаружения, описанных в приложении в настоящей главе. Все методики скрининга направлены на выявление взаимодействия между антигенами и антителами (связывание), но основываются на разных научных (технических) принципах. Эти методики характеризуются достаточно высокой производительностью, выполнение соответствующих процедур автоматизировано, каждая методика имеет свои особенности и соответствующие ограничения, которые необходимо учитывать (в соответствии с главой 10 настоящих Правил).
63. Методы должны быть разработаны, подобраны, оптимизированы и валидированы в соответствии с их предполагаемым использованием. При выборе скрининговых методик необходимо учитывать все методологические проблемы и мешающие факторы, которые могут повлиять на результаты тестирования. Например, иммуноферментный анализ (ELISA), основанный на прямом связывании с антигеном, который непосредственно иммобилизован на поверхности пластиковых лунок, является самым простым для выполнения методом, при этом такой анализ характеризуется высокой частотой выявления ложноположительных результатов. Кроме того, для такого типа методов характерна высокая частота ложноотрицательных результатов при тестировании образцов, содержащих низкоаффинные антитела. Для исключения методологических проблем необходимо предусмотреть возможность использования других подходящих видов анализа, например, таких как модифицированный иммуноферментный анализ (brindging assays), электрохемилюминесценция или поверхностный плазмонный резонанс, с учетом их ограничений. При использовании некоторых скрининговых методик возможно маскирование эпитопов, что приводит к получению ложноотрицательных результатов. Данная проблема решается, например, путем маркировки детектирующих реагентов с использованием процедур, которые предотвращают маскирование определенного эпитопа (эпитопов).
64. Реагенты, используемые при выполнении анализа (например, блокирующие реагенты), необходимо тщательно изучить. Блокирующие реагенты, такие как BSA и молоко, содержат нечеловеческие гликаны, которые иногда могут присутствовать в составе белковых препаратов, полученных с использованием клеток животных, отличных от человека. В этой связи индуцированные антитела, направленные к этим гликанам, при выполнении методики анализа могут не обнаруживаться.
65. Образцы (обычно сыворотка или плазма) содержат вещества, которые могут мешать проведению анализа, оказывая матриксные эффекты, что приводит к получению ложноположительных или отрицательных результатов и (или) некорректному определению уровня содержания антител (например, компоненты комплемента или рецепторы комплемента, маннозосвязывающий белок, Fc рецепторы, растворимые молекулы-мишени и ревматоидный фактор). Влияние таких матриксных компонентов на результаты анализа необходимо рассматривать и оценивать при проведении валидации методики. Чтобы ослабить потенциальное влияние эффекта матрикса, необходимо выполнить корректирующие меры и обосновать выбранный подход, с учетом наличия ограничений соответствующих методов. Кроме того, остаточное содержание терапевтического белка (лекарственного препарата), присутствующего в крови пациента, может образовывать комплексы с индуцированными антителами и вследствие этого снижать поддающуюся обнаружению концентрацию антител. Эта интерференция может различным образом влиять на методику, в зависимости от ее разновидности, формата и типа, а также характеристики антител. Вопросы, связанные с указанными обстоятельствами, необходимо решать во время валидации методики. Если такое влияние присутствия остаточного содержания лекарственного препарата выявляется, его можно преодолеть (разрешить), используя различные методические приемы (например, путем диссоциации иммунных комплексов с помощью кислоты, удалением избыточного количества лекарственного препарата путем твердофазной абсорбции, использованием длительного периода инкубации и (или) использованием метода, позволяющего проводить анализ образцов при его высоких разведениях). В некоторых случаях допускается удалить из образца остаточное содержание лекарственного препарата или антиген-мишень, используя лектины или ксеногенные антитела. Такие подходы должны быть валидированы в отношении их эффективности и должно быть показано, что они не оказывают негативного влияния на конечные результаты анализа. В некоторых случаях интерференция остаточного содержания терапевтического белка не допускается путем отбора проб для оценки антител спустя достаточное количество времени после введения препарата, что позволяет ему элиминироваться из кровотока до отбора проб. Однако такой подход не должен значительно усложнять процесс обнаружения антител и влиять на схему лечения пациента. Заявитель должен продемонстрировать, что на чувствительность методики по выявлению антител в образцах не влияет определенный уровень терапевтического белка, который выше уровня содержания в тестируемых образцах на наличие антител. Из-за технических ограничений не всегда есть возможность разработать полностью нечувствительные методики к присутствию терапевтического белка. Необходимо использовать наилучший из возможных вариантов анализа, выбранный подход должен быть надлежащим образом обоснован.
6.2. Методы, подтверждающие наличия антител
66. Подтверждающие анализы предназначены для подтверждения положительных результатов и исключения всех ложноположительных образцов, отобранных в результате скрининга. При выборе метода необходимо учитывать ограничения и характеристики методов скрининга. Общим подходом для подтверждения наличия антител является добавление избыточного количества антигена в образец с последующим сравнением результатов анализа образцов, с добавлением и без добавления антигена, и результатами скринингового анализа. Данная процедура должна приводить к ингибированию первоначального связывания антител с антигеном и снижению частоты положительных сигналов от истинно положительных образцов.
67. Антитела, присутствующие в подтвержденных положительных образцах, должны быть исследованы на их количественное содержание (титр) и специфичность к терапевтическому белку. Известно, что антитела могут быть индуцированы также другими веществами, присутствующими в лекарственном препарате, такими как родственные соединения и посторонние примеси, то есть компонентами, связанными с продуктом или связанными с процессом производства (например, белки клетки-хозяина). В таких случаях методы по выявлению антител, направленных против этих примесей, необходимо разработать и валидировать для тестирования образцов пациентов, при этом уровень примесей необходимо свести к минимуму, чтобы избежать возможности развития на них иммунного ответа.
6.3. Методы оценки нейтрализующей способности антител
68. Нейтрализующую способность антител, присутствующих в положительных образцах, необходимо оценивать как часть изучения иммуногенности, поскольку это часто коррелирует со снижением клинического ответа на биологический препарат. Отклонение от этой концепции требует обоснования. В таких случаях заявитель вправе обратиться за консультацией в уполномоченный орган (экспертную организацию) государства-члена. Нейтрализующие антитела ингибируют биологическую активность терапевтического белка путем связывания с эпитопом (эпитопами) внутри или вблизи активного сайта (сайтов) молекулы или вызывают конформационные изменения. Поскольку нейтрализующие антитела могут непосредственно вызывать клинические эффекты, для их обнаружения требуются специфичные и чувствительные методы in vitro. В основном используются два типа методов по определению нейтрализующей активности антител - методы на основе использования клеток и методы без их использования (не-клеточные методики).
69. Необходимо использовать метод, который хорошо реагирует на биологический продукт и является толерантным к остаточному содержанию терапевтического белка. Биологические методы, используемые для тестирования специфической биологической активности терапевтического белка, часто адаптируются для оценки нейтрализующих антител. Однако, эти методы требуют совершенствования (доработки), для того чтобы оптимизировать условия оценки выявления нейтрализующей способности антител.
70. Понимание механизма действия, мишени и эффекторного пути терапевтического воздействия лекарственного препарата имеет решающее значение при выборе принципа метода для анализа нейтрализующих антител. Необходимо также учитывать клинические последствия, связанные с влиянием риска формирования нейтрализующих антител. Для лекарственных препаратов-агонистов часто используются методы, основанные на использовании клеточных культур, в то время как для лекарственных препаратов на основе гуморальных мишеней молекул-антагонистов чаще предполагается использовать методы конкурентного связывания с лигандами (CLB) без использования клеток. Для лекарственных препаратов, которые проявляют свою активность только посредством прямого связывания с другими молекулами (например, некоторые лекарственные препараты моноклональных антител (МкАТ), более подходящим является метод CLB или другие альтернативные методы. Однако при выборе для использования этих методов следует доказать, что они объективно отражают потенциальную нейтрализующую способность антител. Для лекарственных препаратов моноклональных антител являющихся антагонистами мишеней, клиническая эффективность которых обусловлена эффекторными функциями антител, используются методы на основе клеток, поскольку механизм действия препарата не может быть адекватно отражен при анализе бесклеточным методом CLB (выявление сцепленных с полом рецессивных летальных мутаций у Drosophila melanogaster).
71. При оценке нейтрализующей способности антител, как правило, выбирают одну концентрацию биологического лекарственного препарата и проводят разведения каждого исследуемого образца, определяя ингибирующее действие разведений образца, со снижением концентрации антител, на анализируемый ответ. Это позволяет определить эффект нейтрализующей дозы и рассчитать нейтрализующую способность ("титр") для каждого исследуемого образца.
72. При скрининге, во время валидации метода необходимо подтвердить, что нейтрализация действительно связана с действием антител и не связана с другими ингибирующими компонентами, потенциально присутствующими в матриксе образца. С этой целью для оценки проявления специфичности антител следует рассмотреть такие подходы, как истощение антител или использование альтернативных стимулов (если результаты анализа зависят от воздействия множественных стимулов). Нейтрализующая активность не обязательно коррелирует со связыванием антител, то есть образцы, содержащие значительное или высокое количество связывающих антител, могут не нейтрализовать биологическую активность, тогда как образцы, содержащие более низкие количества связывающих антител, могут нейтрализовать определенное (в зависимости от образца) количество препарата. Нейтрализующая активность может зависеть от конкретного препарата и определяется путем проведения специальных исследований.
6.4. Стратегия оценки иммуногенности (дизайн исследований
и интерпретация результатов)
73. План исследования иммуногенности должен быть тщательно разработан, чтобы обеспечить выполнение всех необходимых процедур до начала клинической оценки. План проведения исследований должен включать вопросы, отражающие выбор, оценку и характеристику методов, определение соответствующих точек отбора образцов, включая исходные образцы для определения предсуществующих антител, адекватные объемы проб, условия обработки (хранения) образцов, а также выбор статистических методов анализа полученных данных.
74. Эти положения относятся к методам, используемым для оценки и характеристики антител, и к методам, используемым для оценки клинических реакций, если установлено, что они вызваны антителами, индуцированными введением терапевтического белка. Многие из этих положений должны быть разработаны конкретно для каждого случая с учетом лекарственного препарата, пациентов и ожидаемых клинических проявлений.
6.5. Контрольные образы и реагенты
75. Идентификация и (или) разработка соответствующих положительных и отрицательных контролей имеет решающее значение, поскольку такие контроли необходимы для проведения валидации метода. Также использование положительных и отрицательных контролей тесно связано с интерпретацией результатов анализа и дифференциацией между серопозитивными и серонегативными образцами, то есть определением положительных и отрицательных образцов по наличию антител. Данные о характеристиках всех контролей, отражающих их свойства и адекватность возможности предполагаемого использования, должны быть представлены в регистрационном досье. Это особенно важно для положительного контроля, который во многих случаях является антителами животных, при этом необходимо учитывать, что их способность связываться с разными эпитопами может отличаться (например, в отношении препаратов биосимиляров).
76. Положительный контроль антител является образцом сыворотки, полученной от человека, которая содержит значительную концентрацию антител, объем сыворотки должен быть достаточным для дальнейшего использования. Однако достаточный объем сыворотки человека не всегда доступен, для того, чтобы использовать ее в качестве положительного контрольного образца. В таких случаях используются рекомбинантные антитела человека, специфичные к белку (при наличии), или используется в качестве референтного образца сыворотка животных, полученная при их иммунизации лекарственным препаратом. Эти требования также применимы и к биоподобным лекарственным препаратам. В связи с видовыми различиями использование антител животных имеет больше ограничений, чем антитела человека (например, при выполнении иммунохимических методик). Кроме того, если методика предусматривает использование реагента, специфичного к иммуноглобулину человека, он не будет адекватно взаимодействовать с антителами, иного происхождения (то есть с антителами, отличными от антител человека), и результаты таких исследований могут отличаться от результатов, полученных при определении антител человека, содержащихся в образцах плазмы человека.
77. В силу гетерогенности структуры, специфичности и авидности иммуноглобулинов, содержащихся в стандартах образцах и пробах, калибровка (градуировка) иммунологических методов является трудной задачей. Это обуславливает сложность или не невозможность, прямого сравнения исследуемых образцов и стандартных материалов (особенно по их массе). В связи с этим калибровку таких методов необходимо осуществлять, используя хорошо описанные и обоснованные подходы (например, необходимо оценить вариант представления данных иммуноферментного анализа в виде титра на основе стандартной процедуры расчета этой величины). При этом чувствительность методики и данные экспериментов, полученных методом добавок, должны быть представлены в количественных значениях. Положительные контроли антител для методов оценки нейтрализации должны обладать значительной нейтрализующей активностью, однако допускается включение в исследование препарата не-нейтрализующих антител, по крайней мере, в валидационных исследованиях, если такие антитела имеются. Нейтрализующую способность антител в каждом образце трудно определить в единицах массы и, поэтому определяют порог нейтрализующей активности антител. Такие пороговые значения (близкие к минимальному пределу обнаружения) должны быть надлежащим образом обоснованы и валидированы для обеспечения обнаружения всех положительных образцов с наличием нейтрализующих антител. Для учета результатов используются значения разбавления образца или титра, требуемого для нейтрализации биологической активности препарата.
78. Как для скрининговых методов, так и для методов определения нейтрализующей активности антител необходимо использовать набор стандартных материалов, содержащих различное количество антител (контроли низкого, среднего и высокого содержания антител), которые также используются для установления характеристик и валидации аналитических методик и которые служат показателями их пригодности. Набор стандартных материалов должен включать один или несколько препаратов с низким содержанием антител (близким к минимальному пределу обнаружения) и препаратов антител с низкой авидностью.
79. Отрицательные контроля необходимы для установления базовых показателей анализа, а также для характеристики и валидации методики. Исходные параметры аналитической методики у здоровых субъектов, как правило, достаточно легко определяются путем оценки результатов анализа образцов, полученных от достаточного количества таких субъектов, и обработки с целью получения статистически надежных исходных значений. Этот способ не всегда позволяет охарактеризовать исходные параметры аналитической методики при анализе образцов, полученных от пациентов, поэтому такие параметры определяются отдельно, с использованием образцов от пациентов, полученных до начала лечения, или образцов пациентов с тем же заболеванием, не участвующих в данном исследовании. Методы должны быть валидированы с использованием того же матрикса, что и анализируемые образцы.
80. В образцах некоторых субъектов исследования (пациентов) могут содержаться антитела, сформированные еще до начала лечения (предсуществующие антитела), или другие вещества, которые могут давать значимые ложноположительные результаты, поэтому для обеспечения правильности интерпретации результатов исследования образцов, полученных после лечения, в отношении выявления антител, индуцированных введением лекарственного препарата, необходим скрининг субъектов исследования (пациентов).
81. Реагенты, используемые при выполнении методик, должны быть квалифицированы (аттестованы) и установлены критерии приемлемости, по крайней мере, для тех, которые наиболее важны. Они должны быть охарактеризованы и храниться в надлежащих условиях (в лиофилизированном виде или замороженном состоянии при соответствующей температуре).
Валидация методов и интерпретация результатов
82. Методики, используемые для определения антител и нейтрализующих антител, содержащихся в образцах, полученных от пациентов, должны быть валидированы в отношении их соответствия, материалы по валидации должны быть включены в регистрационное досье. В то время как разработка и валидация методов являются непрекращающимся процессом на протяжении всей разработки препарата, данные по оценке иммуногенности в клинических исследованиях, которые включаются в регистрационное досье, должны быть получены с использованием валидированных методов. Валидационные исследования должны быть проведены для того, чтобы подтвердить, что используемые аналитические методики позволяют выявлять линейные, зависимые от концентрации ответы соответствующих аналитов, а также характеризуются соответствующей точностью, прецизионностью, чувствительностью, специфичностью и робастностью (устойчивостью, надежностью).
83. Необходимо обеспечить включение в валидационные документы данных в отношении предельных разведений образцов, позволяющих достоверно оценить результат. Во избежание межлабораторной вариабельности для выполнения анализов предпочтительным является использование централизованной лаборатории в рамках проведения клинических исследований, как предрегистрационных, так и после регистрации лекарственного препарата. Валидационные исследования должны быть проведены для подтверждения того, что эффект матрикса, обусловленный реактивами или веществами, содержащимися в образцах или интерференцией за счет присутствия лекарственного препарата, не влияет негативным образом на результаты выполненных исследований. Это осуществляется путем проведения исследований "восстановления" (recovery) и наблюдения за влиянием таких веществ, содержащихся в матриксе, на ответ, полученный в их отсутствие. Подобное исследование должно быть проведено в отношении всего диапазона разведений проб, используемых в анализах, и в некоторых случаях, по меньшей мере, в отношении предельных разведений, которые можно достоверно оценить.
84. Необходимо установить четкие критерии для определения параметров, позволяющих считать образцы положительными или отрицательными, а также условия подтверждения положительных результатов. Установленный подход должен быть обоснован полученными данными. Общим способом определения порога принятия результата как положительного при выполнении иммунологических методов является установление исходных параметров с использованием результатов оценки контрольных образцов здоровых лиц или пациентов. Для определения значения такого порога используются статистические методы. Для установления отсекаемых значений (cut-off) используется статистический подход если это обосновано. Допускается использование реальных данных (например, удвоенное значение, установленное при изучении исходных параметров) для определения результата, который будет принят в качестве минимального положительного значения. Для положительных образцов необходимо определить титр антител с использованием стандартного подхода и установить наибольшее разведение образца, при котором отмечается положительный результат. Альтернативным вариантом определения титра антител является проведение учета результатов в единицах массы, с использованием положительного контроля антител.
Такой подход имеет определенные ограничения (условия) для своего выполнения, указанные в пунктах 83 - 84 настоящей главы.
6.6. Методы оценки сравнительной иммуногенности
85. При разработке биоподобных лекарственных препаратов (биоаналогичных препаратов) всегда должны быть проведены сравнительные исследования иммуногенности, такие же исследования требуются при внесении определенных изменений в процесс производства биологического препарата. Указания по проведению таких исследований приведены в главах 9.1, 9.2 и 15 настоящих Правил.
86. Тестирование на иммуногенность биоподобного и референтного препаратов должно проводиться в рамках осуществления доказательства биоподобия с использованием одного и того же формата методов анализа (то есть должны быть использованы методики, базирующиеся на одинаковых принципах, и одинаковом режиме отбора образцов). Следует обеспечить, чтобы используемые методики обладали способностью выявлять антитела, направленные против всех эпитопов молекулы, как биоподобного так и референтного препаратов. Если для биоподобного и референтного препарата используются разные методики, требуется валидация методов для анализа двух антигенов в целях исключения любого влияния на результаты потенциальных различий методик в отношении их чувствительности и толерантности к лекарственному препарату. Демонстрация сходной частоты формирования антител и высокая степень соответствия между результатами анализа являются хорошим доказательством сопоставимости иммуногенности препаратов.
87. Заявитель вправе использовать одну методику, в которой биоподобная молекула используется в качестве антигена. Такой формат анализа позволяет обнаруживать все антитела к биоподобному лекарственному препарату, но не обязательно в таком случае выявляются все антитела, направленные к референтному препарату. Вывод о том, что биоподобный лекарственный препарат является более иммуногенным, должен инициировать исследование основной причины выявленных различий, включая методологические вопросы.
88. Независимо от подхода, используемого для оценки иммуногенности биоподобного лекарственного препарата по сравнению с референтным, методики должны быть перекрестно валидированы с использованием обоих антигенов, положительных контролей с наличием антител. В исследование необходимо включить клинические образцы для демонстрации сходства свойств препаратов.
89. Подходы к методологии анализа, указанные в пунктах 86 - 88 настоящей главы применимы и в тех случаях, когда требуются сравнительные исследования иммуногенности при оценке сопоставимости свойств 2 вариантов терапевтического белка, полученных до и после внесения изменений в процесс производства данного лекарственного препарата.
6.7. Оценка иммуногенности конъюгированных белков и слитых
белков (fusion proteins)
90. В ответ на новые биотерапевтические молекулы, такие как сконструированные слитые белки (fusion proteins) и химически конъюгированные белки может наблюдаться формирование антител с различной специфичностью и вариабельной аффинностью к различным эпитопам, которые способны вызывать различные клинические последствия. Оценка такого гуморального ответа, в том числе характеристика специфичности индуцированных антител является сложной задачей и требует использования нескольких методик для определения иммунного ответа на различные фрагменты молекулы действующего вещества. Одним из вариантов анализа специфичности антител к индивидуальным фрагментам является использование стратегии, основанной на принципе конкурентного ингибирования при проведении подтверждающего анализа. Например, для пэгилированного белка в последовательность оценки его иммуногенности включается скрининговый анализ с использованием пэгилированного терапевтического препарата, затем в подтверждающем анализе при тестировании положительных образцов используется цельный терапевтический препарат, не-пэгилированный белок и фрагмент полиэтиленгликоля (ПЭГ).
6.8. Характеристика антител к терапевтическому белку
91. В стандартном случае требуется оценка частоты выявления и титров антител, длительности их персистенции и нейтрализующей способности. При определенных обстоятельствах, например, в случае развития анафилактоидных реакций, целесообразно провести дополнительную характеристику гуморального ответа, и проследить последующую динамику развития иммунного ответа. В таких случаях необходимо определение изотипа и подклассов IgG или функциональной активности T-клеток. При подозрении на развитие аутоиммунных реакций необходимо изучить перекрестную реактивность индуцированных антител с соответствующими эндогенными белками.
7. Иммуногенность и клиническая разработка
92. Оценка иммуногенности должна быть частью клинических исследований фармакокинетики, фармакодинамики, безопасности и эффективности биологического лекарственного препарата, ориентированного на группы пациентов, которые ранее не подвергались воздействию препарата. Целью исследований иммуногенности является определение и характеристика иммунного ответа на препарат и исследование корреляций между формированием антител, с одной стороны, и параметров фармакокинетики, показателей фармакодинамики, а также эффективности и безопасности, с другой стороны. Таким образом, оценка иммуногенности должна быть включена в планирование основных клинических исследований, включая синхронизацию отбора образцов для определения антител и выбор соответствующих биомаркеров (при их наличии), также как оценка безопасности и эффективности. В описанном выше случае допускается не проводить специальные клинические исследования иммуногенности.
7.1. Обоснование режима отбора образцов и оценки кинетики
формирования антител
93. Определение иммуногенности у пациентов должно проводиться систематически путем регулярного повторного отбора образцов. В случае развития симптомов, свидетельствующих о подозрении на развитие нежелательного иммунного ответа, проводят забор дополнительных образцов.
94. Отдельные факторы, связанные с лекарственным препаратом, потенциально влияют на развитие иммунного ответа на терапевтический белок. В связи с этим режим отбора образцов для обнаружения иммунного ответа необходимо адаптировать и подобрать индивидуально для каждого лекарственного препарата с учетом его характеристик, включая фармакокинетические свойства (например, период полувыведения) и влияние присутствия остаточного содержания лекарственного препарата в образцах на результаты анализа по выявлению антител (лекарственная толерантность методик, используемых для выявления антител). До начала терапии всегда должны быть взяты исходные образцы.
95. Заявители должны использовать общепринятую терминологию и подходы для описания кинетики гуморального ответа и потенциальных побочных реакций, обусловленных развитием нежелательного иммунного ответа, с учетом опыта применения подобных препаратов и терминологии, подходов используемых в научных руководствах и публикациях по иммунологии. Во время лечения образцы следует брать до очередного введения препарата, поскольку остаточное содержание действующего вещества в плазме может искажать результаты анализа.
96. Частота отбора образцов, а также сроки и объем проводимых анализов должны быть обоснованы, они зависят от степени риска иммуногенности, установленного в отношении конкретного лекарственного препарата (в соответствии с главой 11 настоящих Правил). Соблюдение режима отбора образцов позволяет выделить пациентов, у которых определяется временный, транзиторный положительный ответ, от пациентов, у которых формируется стойкий гуморальный ответ. Период отбора образцов после окончания лечения должен быть достаточно длительным для того, чтобы сделать вывод о стойкости иммунного ответа, вызванного терапевтическим белком, и выявить иммунные реакции, которые были подавлены самим терапевтическим белком. Сроки отбора образцов после окончания лечения определяются периодом полувыведения белка и лекарственной толерантностью методики по определению антител.
97. Более частый отбор образцов осуществляется на ранних этапах лечения, когда у пациентов наблюдается самый высокий риск выработки антител. Длительное наблюдение за иммуногенностью с менее частым отбором образцов дает дополнительную информацию о развитии и последствиях проявления иммуногенности. В отношении лекарственных препаратов, предназначенных для длительного непрерывного лечения, на предрегистрационном этапе необходимо получить данные по оценке иммуногенности в течение одного года. Данные за более короткий период наблюдения представляются только при наличии соответствующего обоснования.
98. Иммуногенность, ассоциированная с прерывистой схемой лечения, должна рассматриваться в отношении оценки риска с учетом опыта применения других аналогичных препаратов, рисков, связанных с потенциальной иммуногенностью, бустерного эффекта и сохранения или появления антител после воздействия препарата.
99. Если предусмотрены разные пути введения лекарственного препарата, на этапе подачи заявления о его регистрации заявитель должен обосновать подход к оценке иммуногенности при всех путях введения.
100. Риск побочных иммуно-опосредованных эффектов (побочных реакций), обусловленных проявлением нежелательной иммуногенности, должен быть кратко описан в соответствующих разделах инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата (общей характеристике лекарственного препарата), с учетом того, что сравнение результатов, полученных из разных источников и (или) на основании использования разных методов анализа является ненадежным. Целесообразность и возможность регулярного мониторинга иммуногенности, включая необходимость определения концентрации лекарственного препарата, должны быть также включены в инструкцию по медицинскому применению лекарственного препарата, если это обосновано.
7.2. Влияние на фармакокинетику
101. Формирование антител может влиять на параметры фармакокинетики препарата, особенно на стадию его элиминации. Не-нейтрализующие, "связывающие" антитела иногда также могут изменять, а не просто снижать эффективность препарата (например, за счет увеличения периода полувыведения). Изменение параметров фармакокинетики может быть ранним признаком формирования антител. В связи с этим, заявителям необходимо включать во все исследования фармакокинетики повторного (многократного) введения лекарственного препарата дополнительный забор образцов для оценки, как фармакокинетических параметров, так и иммуногенности.
7.3. Влияние иммуногенности на безопасность и эффективность
102. Присутствие антител может иметь или не иметь клиническую значимость (то есть их наличие может вызывать или не вызывать клинические последствия). Крайне важно, чтобы клиническая разработка лекарственного препарата основывалась на анализе потенциальных рисков и возможности их обнаружения и смягчения клинических последствий. Планирование анализа иммуно-опосредованных побочных реакций должно основываться на анализе рисков, включая предыдущий опыт применения той же группы лекарственных препаратов, наличии потенциально иммуногенных структур в белке, а также популяции пациентов. У пациентов с предсуществующими антителами лекарственный препарат может проявлять отличающуюся эффективность и иметь иной профиль безопасности. Такие пациенты должны быть выделены в отдельную подгруппу (если это возможно), а их образцы проанализированы отдельно. При планировании исследований должны быть определены комплексы симптомов, которые могут быть ассоциированы с острой или замедленной гиперчувствительностью и аутоиммунной реактивностью, а также с потерей эффективности. Потенциальные иммунологические нежелательные реакции рассматриваются в плане управления рисками.
103. При установлении наличия антител необходимо, кроме титра и нейтрализующей способности, оценить дополнительные характеристики антител (например, класс иммуноглобулинов в случае развития реакций гиперчувствительности немедленного типа). Также необходимо провести дальнейшее изучение типичных клинически значимых антител, определить "пороговый" уровень антител, за пределами которого антитела оказывают существенное влияние на эффективность и (или) безопасность.
7.4. Методологические аспекты оценки
сопоставимости иммуногенного потенциала как элемента
сравнительных исследований
104. Прямые сравнительные исследования иммуногенности необходимы при разработке биоподобных лекарственных препаратов, а также в случае внесения изменений в процесс производства конкретного лекарственного препарата, когда проводят исследования по сопоставимости продуктов, полученных до и после внесения изменений (в соответствии с главами 9.1 и 9.2 настоящих Правил). При изменении процесса производства зарегистрированного лекарственного препарата требуется поэтапное проведение исследований сопоставимости. Если результаты первичных физико-химических и биологических исследований указывают на различия между лекарственными препаратами, полученными до и после внесения изменений в их производственный процесс, необходимо рассмотреть возможные последствия внесенных изменений на показатели безопасности и эффективности, включая влияние на иммуногенность. При необходимости проведения исследований иммуногенности вид и методика проведения этих исследований должны быть определены на основании анализа выявленных различий, пути введения, кривой зависимости "доза - ответ", терапевтического окна и возможного влияния на клиническую картину заболевания, а также опыта, ранее накопленного при разработке данного лекарственного препарата и для лекарственных препаратов этой группы. Оценку иммуногенности, как части клинического исследования при изучении сопоставимости, необходимо проводить путем прямого сравнения лекарственных препаратов, полученных до и после внесения изменений в процесс производства. В обоих случаях, при разработке биоподобных лекарственных препаратов и при внесении изменений в производственный процесс, целевая популяция при проведении клинических исследований безопасности, эффективности и иммуногенности должна быть чувствительной в отношении возможности выявления различий в иммуногенности препаратов и их влиянии на клинические показатели, а также быть репрезентативной относительно популяции, для которой лекарственный препарат предназначен. В случае высокого риска применения лекарственного препарата образцы должны анализироваться на постоянной основе (на протяжении всего клинического исследования).
105. Исследование иммуногенности и оценка их результатов должны проводиться в комплексе с исследованиями фармакокинетики, безопасности и эффективности.
106. Различия в иммуногенности будут подвергать сомнению сопоставимость биоподобного и референтного препаратов, а также новых и старых версий ранее зарегистрированного препарата, кроме того, потребуется тщательный анализ основных причин выявленных различий. Минимальные различия в иммуногенности без корреляции на качественном уровне и без отрицательного воздействия на клиническую эффективность (снижение или потеря эффективности) и безопасность могут быть приемлемыми. Оценка клинической значимости наблюдаемых различий в иммуногенности может вызвать определенные сложности из-за ограниченного размера выборки и продолжительности наблюдения. Если клиническая значимость наблюдаемых различий является неопределенной (например, из-за низкой частоты потенциально серьезных неблагоприятных воздействий или медленного развития иммунного ответа), может потребоваться специальная стратегия управления рисками и обновление плана управления рисками (как описано в главе 9 настоящих Правил).
7.5. Управление иммуногенностью
107. Развитие нежелательных иммунных реакций на терапевтический белок нельзя полностью исключить, даже в случае выбора производителем в качестве целевого соединения - соединения с низким иммуногенным потенциалом. В связи с этим заявитель должен изучить возможность снижения неблагоприятного воздействия иммуногенности, наблюдаемого на этапе клинической разработки препарата (если это применимо).
108. В некоторых случаях применение иммуносупрессивных или противовоспалительных лекарственных препаратов в качестве сопутствующей терапии может значительно предотвращать или снижать иммуно-опосредованные нежелательные реакции.
109. Например, при применении препаратов коагуляционных факторов, может быть предпринята попытка восстановления иммунологической толерантности к препарату посредством использования толерогенных схем (например, путем введения больших доз терапевтического белка). Такие терапевтические схемы должны быть обоснованы результатами клинических исследований и отражены в соответствующих документах. Заявитель должен включить в инструкцию по медицинскому применению лекарственного препарата рекомендации для лечащего врача о том, каким образом можно смягчить последствия проявлений иммуногенности препарата.
110. В состав регистрационного досье должен быть включен план управления рисками в соответствии с актами органов Союза в сфере обращения лекарственных средств и Правилами практики фармаконадзора. Вопросы иммуногенности должны быть отражены в разделе спецификации безопасности плана управления рисками терапевтических белков, и в случае необходимости должен быть рассмотрен вопрос о проведении дополнительных мероприятий в рамках фармаконадзора. При внесении изменений в производственный процесс, оценку влияния этого изменения на иммуногенный потенциал, необходимо предусмотреть в плане управления рисками. Оценка иммуногенности требует междисциплинарного подхода и для обеспечения лучшего решения вопросов необходимо обязательное совместное участие в исследованиях специалистов по качеству, доклиническим и клиническим исследованиям.
111. Объем данных по иммуногенности, полученных в ходе программы клинической разработки терапевтического белка до его регистрации, зависит от частоты развития иммунного ответа и связанных с ним рисков, обусловленных как иммуногенным потенциалом белка в популяции (популяциях), получающих данный препарат, так и частотой встречаемости заболевания. В связи с этим, наличие данных об иммуногенности на момент регистрации препарата может быть ограничено. Сведения полученные для данной группы препаратов и (или) референтного препарата (в случае разработки биоподобного (биоаналогичного) лекарственного препарата), должны быть представлены в полном объеме в соответствующих разделах резюме по клинической безопасности. На основе всех имеющихся данных в резюме по клинической безопасности делается заключение о том, представляет исследуемый препарат значимый (потенциальный) риск в отношении иммуногенности или не представляет.
112. В случае если лекарственный препарат представляет значимый (потенциальный) риск в отношении иммуногенности, иммуногенность должна быть отражена в плане управления рисками как потенциальный или идентифицированный риск или как раздел, требующий получения дополнительной информации. Иммуногенность препарата всегда связана с клинической значимостью. Если итоговая оценка иммуногенности не определяется как "сомнительная" или "неопределенная", то включение исследований иммуногенности, в отношении определения потенциального риска или получения недостающей информации, не требуется.
113. В рамках плана фармаконадзора в плане управления рисками должна быть указана необходимость проведения дополнительных мероприятий фармаконадзора. В случае если проведение дополнительных исследований иммуногенности необходимо, должен быть разработан наиболее подходящий дизайн в соответствии с целью исследования. В настоящее время выявление антител и определение минимального уровня антител не являются рутинными в клинической практике. Чтобы получить дополнительные данные по частоте выявления, титрам и минимальному уровню антител, допускается проведение дополнительных клинических исследования или продолжение текущих клинических исследований в пострегистрационном периоде. Такие клинические исследования также допускается проводить при разработке биоподобного (биоаналогичного) лекарственного препарата, если дополнительные данные по иммуногенности необходимо получить при проведении сравнительных исследований в пострегистрационном периоде.
114. Последующее наблюдение за пациентами, получавшими терапевтический белок во время обычной клинической практики, (например, с помощью реестров пациентов), а также сбор спонтанно сообщаемых подозрительных побочных реакций показал, что указанные мероприятия позволяют обеспечить необходимый сбор данных о безопасности таких препаратов. Указанные мероприятия фармаконадзора необходимо также использовать для идентификации нежелательных реакций, обусловленных иммуногенностью, таких как реакция, связанная с инфузией, или истинная красноклеточная аплазия при применении эритропоэтинов. Основываясь на полученных данных, необходимо сделать заключение о потенциальном нежелательном иммунном ответе, с учетом наличия признаков и (или) симптомов, указывающих на нарушение безопасности и (или) потерю эффективности лекарственного препарата, включая изменения соответствующих биомаркеров. Все эти вопросы должны быть отражены в плане управления рисками.
115. Если иммуногенность включена в раздел технических требований безопасности плана управления рисками, должна быть проанализирована целесообразность проведения дополнительных мероприятий с целью минимизации рисков. В этом случае все указанные дополнительные мероприятия должны быть четко описаны. Рутинные действия с целью минимизации рисков, связанных с иммуногенностью, также должны быть отражены в инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата, включая сведения о том, как выявлять и определять минимальный уровень антител, предотвращать формирование антител и связанные с ними нежелательные реакции.
116. Для терапевтических белков критически важно решить все вопросы, связанные с идентификацией препарата и его номера серии, которая предположительно вызвала нежелательную реакцию, а также прослеживаемость на фармацевтическом рынке. Это особенно важно для нежелательных реакций, связанных с проявлением иммуногенности, независимо от того, были ли они выявлены в рамках обычного фармаконадзора и (или) дополнительных мероприятий по фармаконадзору. Кроме того, должны быть приняты меры по оптимизации прослеживаемости препарата на фармацевтическом рынке, в частности, сбора сведений о торговом наименовании лекарственного препарата и номере серии.
9. Резюме программы иммуногенности
117. Как планирование, так и оценка исследований иммуногенности биологического лекарственного препарата требует междисциплинарного подхода. Данные, имеющие отношение к оценке иммуногенности, распределяются по различным разделам регистрационного досье, представляемых для регистрации препарата. В связи с этим заявитель включает в регистрационное досье комплексное резюме по иммуногенности, в том числе обоснование выбранной программы изучения иммуногенности. Краткое резюме программы изучения иммуногенности размещают в разделе 2.7.2.4 модуля 2 регистрационного досье, а более подробные данные в разделе 5.3.5.3 модуля 5 регистрационного досье. Резюме должно быть кратким и содержать ссылки на соответствующие главы настоящих Правил и приложения к ним.
118. Резюме с оценкой риска должно отражать исследования на протяжении всего жизненного цикла лекарственного препарата и должно быть использовано для обоснования исследований на различных этапах разработки препарата.
119. Оценка риска может свидетельствовать о низком риске побочных реакций, обусловленных проявлением нежелательной иммуногенности. Тем не менее иммуногенность должна изучаться с помощью использования валидированных методов в соответствии с приложением к настоящей главе. Отклонение от этой схемы (например, отсутствие тестирования на нейтрализующие свойства антител при проведении клинических исследований однократных доз терапевтических белков с низким риском), должно быть обосновано. На основании оценки рисков необходимо решить вопрос о проведении изучения дополнительных характеристик иммунного ответа (например, изотипирование антител и картирование эпитопов), а также определяется частота отбора образцов, время проведения анализа и выбор целевой популяции.
120. Резюме программы иммуногенности включает в себя следующие разделы (если применимо):
б) программу оценки риска, связанного с иммуногенностью;
в) результаты оценки иммуногенности;
г) выводы о риске (рисках), связанных с иммуногенностью.
121. Раздел резюме программы иммуногенности "Анализ факторов риска" включает в себя следующие подразделы:
а) предыдущий опыт применения лекарственного препарата (лекарственных препаратов данной группы):
наличие у лекарственного препарата эндогенного аналога;
наличие моделей животных, которые позволяют оценить потенциальные последствия иммуногенности (например, элиминация эндогенного белка);
наличие сведений об антигенных участках молекулы;
предпринятые производителем попытки снизить проявления иммуногенности препарата до и во время проведения клинических исследований;
б) физико-химические и структурные характеристики лекарственного препарата:
наличие в молекуле действующего вещества лекарственного препарата новых потенциально иммуногенных структур (например, последовательностей, чужеродных для организма человека);
экспрессирующая конструкция и посттрансляционный профиль (например, отличный от человека профиль гликозилирования (гликаны в составе молекулы лекарственного препарата));
стабильность и примеси (например, наличие агрегатов (видимые и невидимые частицы));
состав (производственная рецептура) и система упаковки (укупорки) лекарственного препарата (например, потенциальные примеси и возможность выщелачивания);
в) потребность в особых мерах фармаконадзора в связи с настороженностью (беспокойством) связанным с предлагаемым путем введения и (или) способом введения лекарственного препарата;
г) оценка факторов, связанных с пациентом или обусловленных природой (патогенезом) заболевания:
статус иммунологической толерантности (в том числе: склонность к аутоиммунным реакциям, отсутствие иммунологической толерантности (например, дефекты генов, кодирующих эндогенные белки), сопутствующая иммуномодулирующая терапия);
предсуществующий у пациента иммунитет (в том числе "естественные" антитела, антитела, индуцированные ранее проведенной терапией препаратами, содержащими родственные субстанции).
122. Раздел резюме программы иммуногенности "Программа оценки риска, связанного с иммуногенностью" должен включать в себя следующие подразделы:
а) стратегия анализа или методология исследования:
обоснование выбора методов анализа (в том числе: скрининг, подтверждение положительных результатов, определение титров антител, определение их нейтрализующей активности, другие характеристики антител (например, определение класса и подкласса иммуноглобулинов));
специфичность и чувствительность выбранных методов для конкретного лекарственного препарата (в том числе: выбор положительного контроля (контролей), определение порогового значения, свидетельствующего о наличии антител (то есть порогового значения для сероположительных образцов));
устойчивость методики количественного анализа лекарственного препарата к влиянию других мишеней (отсутствие влияния остаточного содержания в образце лекарственного препарата других антигенов-мишеней на чувствительность методики);
эффект матрикса в различных популяциях (искажение результатов за счет интерференции матрикса в различных популяциях);
б) подход к оценке иммуногенности при проведении клинических исследований (дизайн оценки):
отбор образцов для тестирования на иммуногенность; обоснование продолжительности наблюдения (в том числе в период проведения терапии, без терапии, после окончания терапии);
фармакокинетика (в том числе: возможное искажение результатов анализа по выявлению антител (интерференция) за счет определенной концентрации лекарственного препарата, пороговый уровень содержания лекарственного препарата в отношении толерантности методики по выявлению антител к его присутствию в тестируемом образце (или пороговый уровень лекарственного препарата в отношении фармакологической интерференции на результаты анализа по выявлению антител));
исследование фармакодинамики, эффективности и безопасности (в том числе: выявление частоты, продолжительности и (или) стойкости выявления и клинической значимости потенциальных антител, реакции гиперчувствительности, аутоиммунные реакции, снижение эффективности лекарственного препарата, выявление типа гуморального ответа с формированием антител (стойкий, транзиторный) и потенциально иммуноопосредованных отдельных симптомов и синдромов в соответствии с определениями и терминологией, принятой в научной литературе (публикациях) по иммунологии, оценка корреляции клинических последствий с наличием антител);
в) влияние оценки риска на программу изучения иммуногенности.
123. Раздел резюме программы иммуногенности "Результаты оценки иммуногенности" должен включать в себя следующие подразделы:
а) оценка иммуногенности в клинических исследованиях (оценка сравнительной иммуногенности в случае внесения изменений в процесс производства и при разработке биоподобного лекарственного препарата):
частота выявления (сравнительная оценка) антител, включая нейтрализующие антитела;
титры и продолжительность (стойкость) выявления антител (сравнительная оценка);
развернутая характеристика антител, если она необходима (например, определение класса иммуноглобулинов, перекрестная реактивность с соответствующими терапевтическими или эндогенными белками);
б) воздействие антител (сравнительная оценка) на фармакокинетику, фармакодинамику, безопасность и эффективность лекарственного препарата;
в) воздействие предсуществующих антител на фармакокинетику, фармакодинамику, безопасность и эффективность лекарственного препарата.
124. Раздел резюме программы иммуногенности "Выводы о риске (рисках), связанных с иммуногенностью" должен включать в себя следующие подразделы:
а) влияние иммуногенности на соотношение "польза - риск";
б) подходы по управлению рисками (вопросы управления рисками):
наличие безопасного уровня или типа проявления иммуногенности;
необходимость премедикации, сопутствующей терапии;
возможность деиммунизации (терапия индукции иммунологической толерантности);
способы выявления и смягчения (минимизация) рисков;
в) оценка взаимосвязи нежелательных реакций с проявлением иммуногенности в пострегистрационном периоде (план управления рисками)
к главе 25 Правил проведения
исследований биологических
лекарственных средств Евразийского
экономического союза
ПРИМЕР СТРАТЕГИИ (МЕТОДОЛОГИИ) ОЦЕНКИ ИММУНОГЕННОСТИ
Часто используемые скрининговые методы
Методы определения нейтрализующей активности антител
Рисунок. Пример стратегии оценки иммуногенности
Глава 26. Указания по проведению клинических
исследований рекомбинантных и полученных из плазмы крови
человека лекарственных препаратов фактора IX
1. Настоящая глава содержит указания по формированию материалов раздела клинической документации, которые должны быть включены в регистрационное досье, представляемое для регистрации лекарственных препаратов фактора свертывания крови IX, полученных на основе технологии рекомбинантных ДНК или из плазмы крови человека, предназначенных для лечения и профилактики кровотечений у пациентов с гемофилией B (далее - препараты фактора IX) и по правилам проведения клинических исследований препаратов фактора IX до их регистрации и в пострегистрационном периоде. Отдельно рассматриваются вопросы, связанные с внесением значительных изменений в производственный процесс ранее зарегистрированных препаратов фактора IX.
2. Целью настоящей главы, является формирование гармонизированных требований к материалам клинических исследований, представляемым для регистрации препаратов фактора IX.
3. Сравнение фармакокинетических параметров рекомбинантного фактора IX и фактора IX, получаемого из плазмы крови человека, показало, что периоды полувыведения почти идентичны, тогда как восстановление in vivo статистически различалось. Низкое восстановление рекомбинантного фактора IX по сравнению с плазменным фактором IX связано с различием в сульфатировании и отсутствием фосфорилирования рекомбинантного фактора IX.
4. В материалы регистрационного досье, должны быть включены данные клинических исследований по оценке безопасности и эффективности с точки зрения иммуногенности и других нежелательных реакций, проведенных с участием пациентов всех возрастных групп. В зависимости от типа препарата фактора IX необходимо провести исследования на не получавших ранее лечение пациентах, чтобы изучить безопасность и эффективность у этой особой популяции пациентов. В отношении препаратов фактора IX необходимо изучить тромбогенный потенциал лекарственного препарата.
5. Приведенные в настоящей главе указания по проведению клинических исследований, необходимых для регистрации препаратов фактора IX относятся к:
лекарственным препаратам, заявленным на регистрацию в качестве новых лекарственных препаратов;
ранее зарегистрированным лекарственным препаратам, в производственный процесс которых внесены значительные изменения (например, дополнительные стадии инактивации и (или) элиминации вирусов или новые способы очистки).
6. Клинические исследования, описанные в настоящей главе, должны выполняться в соответствии с требованиями Правил надлежащей клинической практики Евразийского экономического союза.
7. Общие принципы оценки безопасности и эффективности при проведении клинических исследований отражены в разделах 2 и 3 настоящей главы. Информация об особенностях клинической разработки новых лекарственных препаратов и ранее зарегистрированных лекарственных препаратов, в производственный процесс которых внесены значительные изменения, включена в последующие разделы настоящей главы.
8. Для препаратов фактора IX, имеющих определенные особенности (например, длительный период полувыведения), требуется модификация клинического исследования, дизайн клинических исследований в данном случае необходимо предварительно согласовать с уполномоченным органом (экспертной организацией) государства-члена.
9. При проведении клинических исследований необходимо учитывать, что фармакокинетика препаратов фактора IX, рекомбинантного и лекарственного препарата, полученного из плазмы крови, отличается. Результаты сравнительных исследований фармакокинетических параметров показали, что периоды полувыведения фактора IX, рекомбинантного и лекарственного препарата, полученного из плазмы крови, практически идентичны, тогда как показатели восстановления активности фактора IX in vivo после инфузии лекарственных препаратов статистически значимо различаются. Объяснением наблюдающегося более низкого уровня восстановления активности рекомбинантного фактора IX in vivo по сравнению с фактором IX, полученным из плазмы крови, служит отсутствие фосфорилирования остатка Ser158 и низкий уровень сульфатирования Tyr155 в рекомбинантном факторе IX.
10. В разделе 6 настоящей главы приведены указания по проведению клинических исследований с участием ранее не получавших лечение пациентов для оценки безопасности и эффективности препаратов фактора IX при лечении этой конкретной популяции пациентов. Условия проведения данных исследований зависят от типа исследуемого препарата фактора IX.
11. Детальные требования к клиническим исследованиям препаратов фактора IX представлены в приложениях N 1 - 3 к настоящей главе.
12. Положения настоящей главы касаются вопросов клинических исследований, которые должны проводиться до и после регистрации препаратов фактора IX. Вопросы, касающиеся оценки качества препаратов фактора IX, не рассматриваются в настоящей главе.
13. При проведении исследований в детской популяции заявитель клинического исследования должен также выполнять требования актов органов Союза в сфере обращения лекарственных средств и законодательства государств-членов к организации исследований в педиатрической практике.
14. Неэффективность препаратов фактора IX используемых для лечения пациентов с гемофилией B, необходимо подтвердить в клинических исследованиях, которые должны быть проведены до их регистрации. Обязательным условием является проведение последующих пострегистрационных исследований для сбора дополнительных клинических данных и обеспечения согласованности в долгосрочной перспективе результатов предрегистрационных клинических исследований и рутинного применения препаратов фактора IX.
15. При клинической оценке препаратов фактора IX, изначально исследуют фармакокинетику основного действующего фактора. Для оценки фармакокинетических параметров нового препарата фактора IX наиболее важными являются следующие суррогатные конечные точки:
показатель восстановления активности фактора;
период полувыведения, площадь под кривой (AUC);
16. Оценка эффективности лечения препаратом фактора IX складывается из оценки профилактической эффективности - при регулярном использовании препарата для профилактики спонтанных кровотечений, а также терапевтической эффективности - при его использовании по требованию для купирования уже развившихся кровотечений. Оценка проводится, как самими пациентами, так и лечащим врачом за период, как минимум, 50-дневного введения препарата.
17. Вопросы безопасности препаратов фактора IX включают в себя оценку вирусной безопасности, иммуногенности и других нежелательных реакций. Использование при производстве рекомбинантных препаратов нечеловеческих клеточных линий повышает вероятность присутствия в них различных контаминантов. Кроме того, потенциальное присутствие гетерологичных белков повышает иммуногенный потенциал таких лекарственных препаратов. Возможно развитие реакций гиперчувствительности к гетерологичным белкам (например, к белкам мыши, крупного рогатого скота или хомячков). Тромбогенность (риск развития тромбообразования) также должна рассматриваться как потенциальная проблема безопасности.
18. Во время проведения клинических исследований у всех пациентов, получающих препарат фактора IX, должны оцениваться параметры безопасности, включая оценку влияния лекарственного препарата на жизненно важные показатели. Все нежелательные реакции, проявившиеся при клинических исследованиях, должны быть зарегистрированы и проанализированы в отношении причины их возникновения, тяжести проявления и ожидаемости.
19. Все нежелательные реакции, связанные с любым применением препарата фактора IX, подлежат регистрации, а информация о них должна быть передана уполномоченному органу государства-члена в соответствии с требованиями Правил практики фармаконадзора.
20. В зависимости от типа препарата фактора IX, развитие реакций гиперчувствительности к гетерологичным белкам (например, к белкам мыши, крупного рогатого скота или хомячков) может проявляться в виде соответствующих нежелательных реакций, которые необходимо регистрировать. Все протоколы исследований должны включать опросный лист (регистрационную форму) для сбора соответствующих данных по реакциям гиперчувствительности.
5. Безопасность в отношении вирусов и других
трансмиссивных агентов
5.1. Рекомбинантные лекарственные препараты
21. Безопасность рекомбинантных лекарственных препаратов в отношении вирусной контаминации обеспечивается путем тестирования вирусов в процессе производства и внедрения в производственный процесс стадий инактивации и (или) элиминации вирусов в соответствии с главой 2 настоящих Правил.
5.2. Лекарственные препараты фактора IX, полученные
из плазмы крови человека
22. Производители должны обеспечить вирусную безопасность лекарственных препаратов, получаемых из плазмы крови человека, включая препараты фактора IX, путем отбора доноров, тестирования индивидуальных донаций и пулов плазмы крови на специфичные маркеры инфекций, а также путем включения в процесс производства эффективных стадий инактивации и (или) элиминации вирусов. Аналогичные принципы, относящиеся к обеспечению вирусной безопасности, должны применяться в отношении всех трансмиссивных агентов, включая агентов губчатой энцефалопатии и другие потенциальные патогены. Требования по обеспечению вирусной безопасности приведенные в главах 2 и 3 настоящих Правил, распространяются на данную группу лекарственных препаратов.
23. Используемые в производстве способы инактивации и (или) элиминации вирусов указанные в главах 2 и 3 настоящих Правил в настоящее время считаются высокоэффективными и обеспечивают вирусную безопасность лекарственных препаратов в отношении широкого спектра оболочечных вирусов. В связи с этим при проведении клинических исследований оценивать вирусную безопасность лекарственных препаратов в отношении оболочечных вирусов не требуется.
24. Используемые в процессе производства способы инактивации и (или) элиминации вирусов указанные в главах 2 - 3 Правил имеют определенные ограничения в отношении безоболочечных вирусов, таких как вирус гепатита A и парвовирус B19. При проведении клинических исследований в настоящее время не может быть адекватно оценена безопасность лекарственных препаратов, полученных из плазмы крови человека в отношении безоболочечных вирусов.
25. Заявитель должен представить все имеющиеся данные о пациентах, прошедших лечение лекарственным препаратом, полученным из плазмы крови человека в клинических исследованиях.
26. После окончания исследования за пациентами должны быть продолжены наблюдения в соответствии с обычной клинической практикой. Должна быть разработана информационная система, содержащая сведения о рисках для безопасности и описание мер по составлению отчетов о нежелательных реакциях. Заявитель также должен подтвердить, что разработана и функционирует система сбора информации о пациентах, принимавших лекарственный препарат, полученный из плазмы крови человека, которая позволяет быстро реагировать на любые сообщения о заражении пациента с последующим полным расследованием его причины.
5.3. Иммуногенность лекарственных препаратов фактора IX,
полученных из плазмы крови человека
27. Иммуногенность препаратов фактора IX должна быть исследована до его регистрации и подтверждена результатами исследования в пострегистрационном периоде.
28. Заболевание гемофилией B наблюдается примерно в 4 раза реже, чем гемофилией A. Частота формирования ингибиторов у пациентов с гемофилией B после введения фактора IX ниже по сравнению с частотой выявления ингибиторов у пациентов с гемофилией A. Ингибиторы фактора IX выявляются приблизительно у 4% пациентов с тяжелой формой гемофилии B. Установлено, что формирование ингибиторов обычно ассоциируется с полной делецией гена фактора IX. Оценка иммуногенности препаратов фактора IX, где это применимо, проводится на основе тех же принципов, которые применяются для проведения клинических исследований препарата фактора VIII свертывания крови для лечения гемофилии A.
29. В отличие от гемофилии A, у пациентов с гемофилией B чаще развиваются анафилактические реакции на препараты фактора IX, ассоциированные с формированием ингибиторов. Образование антител, нейтрализующих фактор IX, снижает эффективность лечения, что требует постоянного увеличения количества вводимых доз фактора IX или введения очень больших доз препарата для индукции иммунологической толерантности. В научной медицинской литературе имеется информация о развитии анафилактических реакций, а также нефротического синдрома при терапии, проводимой с целью формирования иммунологической толерантности к препарату. Указанные проблемы касаются как препаратов, получаемых из плазмы, так и препаратов рекомбинантного фактора IX.
30. У пациентов с развитием анафилактических реакций, или у которых выявлены ингибиторы к фактору IX, необходимо путем использования соответствующих методов провести определение специфических иммуноглобулинов класса E или G (IgE, IgG) к фактору IX.
5.4. Тромбогенность лекарственных препаратов фактора IX
31. Лечение препаратами фактора IX, полученными из плазмы, которые содержат факторы II, VII и X, может вызывать тромбозы. Препараты фактора IX, которые характеризуются более высокой степенью очистки, демонстрируют меньший риск развития тромбоэмболических осложнений. Клинические исследования новых препаратов фактора IX должны включать в себя определение маркеров активации коагуляции (фрагментов протромбина 1 + 2, комплексов тромбин-антитромбин (ТАТ) и D-димеров) с помощью использования соответствующих тестов в образцах, взятых у пациентов до и после инфузии, в период отсутствия кровотечения. Указанные исследования должны быть выполнены у пациентов, участвующих в фармакокинетическом исследовании. Клиническая оценка риска развития тромбозов должна проводиться безопасными, объективными способами, как минимум, у 5 пациентов, которым потребовалось не менее 10 хирургических вмешательств.
6. Представление документов о клинических
исследованиях на регистрацию лекарственных препаратов
фактора IX, заявляемых как новые лекарственные препараты
32. Положения настоящего раздела применяются к рекомбинантным и плазменным препаратам фактора IX, заявленным на регистрацию.
6.1. Общие положения, касающиеся клинических исследований
33. Принимая во внимание, что гемофилиия B относится к орфанным заболеваниям, результатов предрегистрационных исследований недостаточно для оценки всех аспектов терапии препаратами фактора IX, особенно безопасности, связанной с иммуногенностью.
34. В связи с этим для сбора дополнительных клинических данных и обеспечения согласованности в долгосрочной перспективе результатов предрегистрационных клинических исследований и рутинного применения должны быть проведены пострегистрационные исследования препарата фактора IX.
35. В предрегистрационные клинические исследования, должно быть включено не менее 40 пациентов. Указанное количество пациентов является оптимальным по соотношению необходимых клинических данных для оценки безопасности и эффективности препарата фактора IX, и доступностью пациентов, страдающих орфанным заболеванием. Ожидается, что указанное количество пациентов будет достаточно для получения достоверной информации об общих аспектах безопасности и демонстрации эффективности клинического применения препарата фактора IX с точки зрения его способности восстановить уровень фактора IX и достичь гемостаза, купировать развившиеся, а также предотвратить спонтанные кровотечения.
36. Учитывая, что в предрегистрационных исследованиях принимает участие ограниченное количество пациентов, дополнительная информация, в основном касающаяся аспектов безопасности, должна быть получена при проведении пострегистрационных исследований.
37. Клиническая разработка препаратов фактора IX должна основываться на поэтапном подходе в выборе пациентов, участвующих в клинических исследованиях, чтобы обеспечить возможность клинической оценки препарата на взрослых пациентах и детях старшего возраста, прежде чем в исследования будут включены дети младшего возраста. Изначальной возрастной когортой, подлежащей исследованию, являются ранее получившие лечение пациенты в возрасте 12 лет и старше. После того, как фармакокинетика, безопасность и эффективность будут оценены у 10 ранее получивших лечение пациентов 12 лет и старше получивших, по меньшей мере 50-дневное введение препарата, возможно инициирование проведения клинического исследования с участием детей в возрасте от 0 до 12 лет. Клинические исследования детей в возрасте от 0 до 12 лет должны начинаться с изучения фармакокинетики с последующим исследованием безопасности и эффективности, по меньшей мере, 50-дневного введения препарата у каждого из 20 пациентов. Результаты оценки фармакокинетических параметров, профиля безопасности и эффективности должны быть получены в рамках предрегистрационных исследований препарата фактора IX.
38. При проведении исследований в детской популяции заявитель клинического исследования должен также выполнять требования актов органов Союза в сфере обращения лекарственных средств и законодательства государств-членов к организации исследований в педиатрической практике.
39. Клинические исследования с участием ранее не получавших лечение пациентов должны проводиться при разработке всех новых лекарственных препаратов на основе рекомбинантного фактора IX (препаратов на основе новых генетических конструкций или модификаций молекулы фактора IX, выполненных с целью изменения его свойств in vivo (например, параметров фармакокинетики). Подобные исследования также проводятся для препаратов фактора IX, изготовленных с использованием новых способов получения рекомбинантного белка (например, новой линии клеток), имеющей ограниченный опыт применения.
40. Отсутствие данных в отношении ранее не получивших лечение пациентов необходимо указать в разделе 4.2 общей характеристики лекарственного препарата. Дозировка и способ применения не включаются в инструкцию по медицинскому применению препарата фактора IX до тех пор, пока не будут представлены результаты оценки безопасности и эффективности по 20 ранее не получившим лечение пациентам, получившим, как минимум 50-дневное введение препарата.
41. В случае препаратов фактора IX, полученных из плазмы (например, с использованием новых способов производства), потребность в исследованиях с участием ранее не получивших лечение пациентов рассматривается в каждом конкретном случае отдельно.
42. Вопросы выбора дизайна исследования и оцениваемых параметров в зависимости от популяции и целей исследования приведены в приложениях N 1 и 2 к настоящей главе.
6.2. Определение активности препарата фактора IX
43. В связи с наличием нескольких методик, используемых для определения фактора IX, значения оцениваемых показателей активности препарата могут значительно отличаться в зависимости от используемого метода, реагентов и стандартных образцов. Эти несоответствия, связанные с используемым методом, могут влиять как на маркировку готового лекарственного препарата, так и на результаты мониторинга пост-инфузионных образцов.
44. Указание активности фактора IX должно быть проведено в соответствии с методикой предложенной в "Рекомендациях по указанию активности концентратов факторов VIII и IX" Международного общества тромбоза и гесмотаза (ISTH). При характеристике новых препаратов фактора IX необходимо выполнять методики для определения активности в зависимости от анализируемого образца в сравнении со стандартным образцом фактора IX Всемирной организации здравоохранения. В случае, когда наблюдаются значительные расхождения показателей активности (то есть вариабельность анализируемых показателей связана с особенностями аналитической методики), необходимо доказать, что методика, выбранная для определения активности, обеспечивает сопоставимость с соответствующим ранее зарегистрированным не модифицированным препаратом путем сравнения уровней функциональной активности препаратов в тестах in vitro и in vivo. В плане управления рисками должны быть отражены вопросы, касающиеся последующего мониторинга лабораторных показателей уровня препарата в плазме. Соответствующие сведения должны быть доведены до потребителей данного препарата.
6.3. Оценка эффективности при исследовании ранее получивших
лечение пациентов в возрасте 12 лет и старше
Фармакокинетические исследования
45. Фармакокинетические исследования должны проводиться, по крайней мере, с участием 12 ранее получавших лечение пациентов (получивших более 150 дневных введений препарата), страдающих гемофилией B (активность фактора IX <= 2% от референтных значений), которые являются иммунокомпетентными (то есть без проявлений иммунодефицита) (у ВИЧ-инфицированных пациентов содержание CD4+ лимфоцитов должно составлять более 200 клеток/мкл). При исследовании должны оцениваться следующие показатели:
возрастающий уровень восстановления активности фактора;
площадь под кривой (AUC) и клиренс.
46. У исследуемых пациентов не должно наблюдаться спонтанных кровотечений и должны отсутствовать ингибиторы. Пациенты не должны быть младше 12 лет и не должны получать инфузионно любой препарат фактора IX в течение, как минимум 4 дней. Для того чтобы оценить индивидуальный ответ пациента, до первого введения нового препарата фактора IX, необходимо проанализировать информацию о фармакокинетике предыдущего препарата фактора IX (данные "исторического контроля") или последние данные о восстановлении активности и периоде полувыведения препарата). Образцы крови необходимо брать непосредственно перед введением препарата фактора IX в дозе 50 - 75 МЕ/кг (исходный уровень), через 10 - 15 минут (время относится к интервалу после завершения инфузии), через 30 минут и 1 час. Дополнительные сроки забора образцов включают 3, 6, 9, 24, 48 и 50 часов после инфузии. Взятие образцов через 72 часа не является обязательным, если пациенту было введена доза не менее 75 МЕ/кг. В зависимости от вида препарата фактора IX (например, препарат с удлиненным периодом полувыведения) точки забора образцов могут быть скорректированы с целью адекватной оценки временного профиля восстановления активности. В исследовании должно быть использовано не менее 3 серий препарата. Необходимо определять показатель восстановления активности фактора зарегистрированное в первый час после инфузии (выражается в [МЕ/мл]) или нарастающее восстановление активности фактора, то есть максимальное содержание фактора, зарегистрированное в первый час после инфузии (выраженное как [МЕ/мл]/[МЕ/кг]).
47. В материалах по результатам клинических исследований должен быть описан метод, используемый для анализа. Оптимально использовать один и тот же метод для оценки содержания фактора IX в лекарственном препарате и образцах плазмы крови пациента. Важно учитывать точный временной интервал после инфузии, в который фактически проводили отбор образцов, и использовать указанные точные значения при анализе результатов.
48. В отчет о клиническом исследовании необходимо включить результаты дополнительного анализа фармакокинетических исследований с учетом массы тела пациентов (нормальный диапазон, избыточная или недостаточная масса тела).
49. Пациенты, принимающие участие в фармакокинетическом исследовании, должны продолжать лечение препаратом после первого исследования. Через 3 - 6 месяцев применения препарата в тех же дозах, что и в первом исследовании, у них должны быть повторно определены те же фармакокинетические параметры. Кроме того, необходимо тестирование образцов на наличие ингибиторов (в соответствии с дизайном исследования, описанном в приложении N 3 к настоящей главе).
50. При проведении исследований необходимо учитывать, что препараты фактора IX выпускаются в разной дозировке, поэтому после восстановления концентрация активного вещества в растворе будет значительно различаться. В связи с этим необходимо исследовать фармакокинетику препарата фактора IX с самой низкой и самой высокой концентрацией, если иное не обосновано.
Эффективность препаратов фактора IX, включая эффективность
при хирургическом вмешательстве
51. Оценка клинической эффективности препарата фактора IX должна проводиться как минимум у 20 ранее получивших лечение пациентов в возрасте 12 лет и старше, страдающих гемофилией B (активность фактора IX <= 2%) и получавших введение препарата фактора IX более 150 дней, которые являются иммунокомпетентными (у ВИЧ-инфицированных пациентов содержание CD4+ лимфоцитов должно составлять более 200 клеток/мкл). В течение периода наблюдения необходимо оценить клинический ответ пациентов на воздействие не менее 50 введений препарата. Врач оценивает ответ, определяемый как "отсутствует", "умеренный", "хороший" или "отличный", у тех пациентов, которые получали препарат, находясь на лечении в стационаре по поводу купирования обильных кровотечений. Кроме того, врач должен определить ответ как минимум у 5 пациентов, у которых было по меньшей мере 10 хирургических вмешательств (включая обширные операции), с оценкой эффективности гемостаза, потери крови и потребностей в переливаниях крови. Для оценки клинической эффективности препарата фактора IX в отношении долгосрочной профилактики, пациентов следует лечить в течение 6 месяцев и регистрировать частоту и интервалы между кровоизлияниями, количество курсов лечения.
52. Клиническая эффективность оценивается путем расчета потребления фактора IX, выраженного как количество инфузий и величины МЕ/кг в месяц и в год, а также МЕ/кг на один случай применения препарата (профилактика спонтанных кровотечений; применение по требованию, то есть введение препарата для купирования уже развившегося кровотечения или хирургическое вмешательство).
Непрерывная инфузионная терапия
53. В случае если требуется непрерывная инфузионная терапия, исследование должно проводиться, как минимум у 10 пациентов с тяжелой формой гемофилии B (активность фактор IX <= 2%), которым в плановом порядке проводятся обширные хирургические операции.
54. Перед операцией каждому пациенту, для того чтобы определить значение клиренса, необходимо провести фармакокинетические исследования. По величине клиренса рассчитывается начальная скорость инфузии лекарственного препарата по следующей формуле (при необходимости с допуском на соответствующую границу безопасности):
- скорость инфузии (МЕ/кг x ч);
Css - желаемая равновесная концентрация (МЕ/мл).
55. После первых 24 часов непрерывной инфузии необходимо ежедневно повторно рассчитывать клиренс, используя уравнение равновесного состояния, измеренное содержание и известную скорость инфузии.
56. В отчет о клиническом исследовании должны быть включены материалы, отражающие результаты оценки безопасности и эффективности препарата фактора IX во время операции и в течение, как минимум 6 дней после операции. Кроме того, должны быть приведены сведения о параметрах фармакокинетики с описанием используемого метода анализа, информация о суточной дозе фактора IX с указанием пути и скорости введения, сведения о потреблении фактора, гемостатическом ответе и кровопотере, о потребности в переливании крови, а также данные с описанием местных и системных нежелательных реакций.
57. В модуль 3 регистрационного досье должны быть включены фармацевтические данные по восстановлению и стабильности препарата фактора IX.
6.4. Отдельные вопросы клинических исследований с участием
детей в возрасте 12 лет и старше, ранее получавших лечение
58. В исследования включают ранее получавших лечение пациентов, получивших как минимум в течение 150 дней введение любого из препаратов фактора IX, которые рассматриваются, как пациенты с низким уровнем риска в отношении проявлений иммуногенности препарата.
59. Указанные ранее получившие лечение пациенты должны быть в возрасте 12 лет и старше, с уровнем содержания фактора IX <= 2% и без признаков иммунодефицита (у ВИЧ-положительных пациентов содержание CD4-лимфоцитов должно составлять не менее 200 клеток/мкл). Вирусный статус пациентов должен быть охарактеризован и подтвержден документально. В исследование включают ВИЧ-отрицательных пациентов или пациентов с вирусной нагрузкой менее 200 частиц/мкл или менее 400000 копий/мл. В связи с более низкой частотой встречаемости гемофилии B по сравнению с гемофилией A в исследование должно быть включено как минимум 20 пациентов, регулярно получающих лечение препаратом фактора IX (как минимум 50 дней введения), и что должно быть подтверждено документально. Эти данные должны быть включены в регистрационное досье.
60. Определение титра ингибиторов фактора IX проводится в соответствии с графиком, приведенным в приложении N 3 к настоящей главе. В процессе исследования взятие образцов для определения ингибиторов следует проводить не ранее, чем через 3 дня после введения препарата (если это возможно). Для исключения искажающего влияния на результаты определения ингибиторов остаточного содержания в исследуемых образцах плазмы препарата фактора IX, необходимо учитывать специфические свойства препарата, например, удлиненный период полувыведения. В отчет о клиническом исследовании должна быть включена полная информация о всех пациентах, у которых выявлены ингибиторы, содержащая сведения о клинической значимости, частоте выявления и количестве дней введения препарата. Для определения ингибиторов может быть использован метод Бетесда или метод Бетесда в модификации Неймегена, титр ингибиторов указывают в единицах Бетесда (БЕ). Образцы плазмы крови пациентов, в которых выявлены ингибиторы или имеется подозрение на наличие ингибиторов, должны храниться до конца клинического исследования и его оценки уполномоченным органом (экспертной организацией) государства-члена, что обеспечивает возможность повторного определения ингибиторов в случае необходимости.
61. Для всех лекарственных препаратов, получаемых из плазмы крови человека, необходимо соблюдение указаний в отношении вирусной безопасности, изложенных в разделе 5.2 настоящей главы. Подтверждающие материалы должны быть представлены в модуле 3 регистрационного досье лекарственного препарата.
62. Образцы сыворотки всех включенных в клиническое исследование пациентов, полученные до лечения, должны храниться при температуре минус 70 °C для того, чтобы при необходимости провести их повторное тестирование.
6.5. Клинические исследования с участием детей младше 12 лет
63. Учитывая отличия реакций на введение препарата у детей и взрослых, необходимо проведение многоцентрового клинического исследования с участием детей. Поскольку встречаемость заболевания гемофилией B более низкая по сравнению с гемофилией A, количество включаемых в исследование детей должно составлять не менее 20, распределенных на 2 возрастные когорты. Как минимум 10 детей должны быть в возрасте от 6 до 12 лет, и как минимум 10 детей - младше 6 лет, которые ранее получали лечение препаратами фактора IX (более 50 дней введения). Клинические исследования, с участием детей младше 12 лет, проводятся только после того, как будет доказана безопасность применения препарата (в течение 50 дней введения) у 10 пациентов в возрасте от 12 лет и старше, которые были включены в исследование, как ранее получавшие лечение пациенты.
64. Клинические исследования с участием детей проводятся поэтапно и начинаются с оценки фармакокинетики (восстановление активности, период полувыведения in vivo, AUC и клиренс) у 10 пациентов каждой возрастной когорты. Для того чтобы адекватно оценить индивидуальный ответ пациента, до введения нового исследуемого препарата фактора IX, должна быть доступна информация о фармакокинетическом профиле ранее вводимого препарата фактора IX ("исторические данные" или результаты недавно проведенного исследования с учетом показателей восстановления и периода полувыведения). Для удобства пациентов количество взятия образцов может быть уменьшено, временные точки для оценки фармакокинетики могут быть следующими: непосредственно перед введением препарата (исходный уровень), через 1 час, 10 часов, 24 часа и 48 часов после введения препарата. В зависимости от свойств препарата фактора IX (например, препарат с удлиненным периодом полувыведения), требуются дополнительные временные точки взятия образцов. В процессе проведения исследований возможны некоторые отклонения от данных указаний, поэтому необходимо зафиксировать точное время фактического взятия образцов после введения препарата и учитывать его при анализе результатов исследования. Оптимальным является проведение анализов образцов крови в центральной лаборатории, что снижает вариабельность результатов исследований.
65. У всех детей, участвующих в исследовании, необходимо контролировать потребление фактора IX (доза/кг для профилактики и терапии (по требованию, например для купирования кровотечения)), а также выработку ингибиторов. Определение ингибиторов должно проводиться в соответствии графиком, представленным в приложении N 3 к настоящей главе. При подозрении на возможность выработки ингибиторов исследования проводятся в соответствии с положениями, изложенными в разделе 5.3 настоящей главы. Для предрегистрационных клинических исследований детей в возрасте 12 лет и старше, ранее получавших лечение, исследование должно продолжаться до тех пор, пока пациенты не получат исследуемый лекарственный препарат как минимум в течение 50 дней введения. В отчет о клиническом исследовании должна быть включена полная информация о всех пациентах, у которых выявлены ингибиторы, с оценкой их клинической значимости, указанием частоты выявления и количества дней введения препарата.
66. Для определения ингибиторов используется метод Бетесда или метод Бетесда в модификации Неймегена, титр ингибиторов указывается в единицах Бетесда (БЕ). Образцы плазмы крови пациентов, у которых выявлены ингибиторы или имеется подозрение на наличие ингибиторов, должны храниться, чтобы в случае необходимости можно было провести дополнительные исследования.
67. В регистрационное досье должны быть включены результаты оценки фармакокинетики (показатели нарастающего восстановления, периода полувыведения in vivo, AUC и клиренса), а также окончательные результаты оценки безопасности и эффективности у 20 детей (в возрасте от 0 до 12 лет), получивших исследуемый препарат в течение 50 дней введения.
68. В пострегистрационные исследования включают пациентов независимо от их возраста, ранее получавших лечение (более 150 дней введения), при условии, что клиническое исследование с участием детей в возрасте младше 12 лет было завершено до регистрации препарата.
6.6. Клинические исследования с участием ранее не получавших
лечение пациентов
69. Ранее не получавшими лечение пациентами являются пациенты, которые никогда не получали лечение препаратами свертывания крови (за исключением предыдущего применения компонентов крови). Проведение клинических исследований с участием ранее не получавших лечение пациентов требуется в зависимости от типа изучаемого препарата фактора IX (например, новый препарат на основе модифицированного белка, характеризующийся удлиненным периодом полувыведения). В отношении препаратов фактора IX, полученных из плазмы, при использовании новых способов производства необходимость проведения исследований с участием ранее не получавшим лечение пациентов определяется в индивидуальном порядке. Для новых препаратов, требующих исследования у ранее не получавших лечения пациентов, информацию об отсутствии таких данных необходимо отразить в разделе 4.2 общей характеристики лекарственного препарата. Дозировка и способ введения (при включении информации в инструкцию по медицинскому применению) не утверждаются уполномоченным органом (экспертной организацией) государства-члена до тех пор, пока не будут получены данные об эффективности и безопасности по 20 ранее не получавшим лечение пациентам. Показания для ранее не получавших лечение пациентов основываются на результатах предрегистрационных клинических исследований с оценкой эффективности и безопасности, как минимум у 20 ранее не получавшим лечение пациентам, получивших препарат не менее чем в течение 50 дней введения, и при условии обязательного последующего наблюдения в пострегистрационном периоде, по меньшей мере 20 - 40 ранее не получавшим лечение пациентам, получавших препарат не менее 100 дней введения (из указанного числа пациентов, 20 - участвовавшие в исследовании по оценке эффективности и безопасности и 20 - новые пациенты).
70. Клинические исследования детской популяции с участием ранее не получавших лечение пациентов необходимо начинать после того, как будут завершены и проанализированы результаты исследований 10 пациентов в возрасте до 12 лет, из которых как минимум 5 пациентов, должны быть в возрасте до 6 лет, получивших по 50 дней введения препарата. Также должны быть завершены фармакокинетические исследования с участием детей младше 12 лет.
6.7. Пострегистрационные исследования
71. Для сбора дополнительных клинических данных и обеспечения согласованности в долгосрочной перспективе результатов предрегистрационных клинических исследований и рутинного применения должны быть проведены пострегистрационные исследования препарата фактора IX.
72. Протокол клинических исследований должен быть представлен в рамках плана управления рисками и включен в материалы регистрационного досье, в соответствии с требованиями Правил практики фармаконадзора.
73. Результаты исследований, проведенных до регистрации, должны быть учтены при разработке программы пострегистрационного исследования. Помимо таких показателей, как общая безопасность лекарственного препарата и его клиническая эффективность, особое внимание необходимо уделить таким вопросам иммуногенности как формирование ингибиторов, анафилактические реакции и тромботические осложнения.
74. Необходимо включить в исследование добровольцев тех регионов, где предполагается применять препарат фактора IX. Условием для включения пациентов в исследование является наличие документальных данных (истории болезни или амбулаторной карты, дневника, журнала), содержащих информацию за последние 50 дней приема лекарственного препарата или предыдущих 2 года. Это позволит охарактеризовать способ лечения конкретного пациента (профилактика, применение препарата по требованию для купирования кровоизлияний или при недавнем хирургическом вмешательстве). Пациенты с тяжелой гемофилией после успешной терапии, проведенной для индукции иммунологической толерантности (ИИТ), могут быть включены в исследование с целью получения информации об этой группе пациентов. Доля пациентов с индукцией иммунологической толерантности не должна превышать 25% всей когорты.
75. В пострегистрационное исследование препарата фактора IX для оценки его иммуногенного потенциала (помимо дополнительной оценки общей эффективности и безопасности), как правило, требуется включение 50 пациентов.
76. Включение в клиническое исследование препаратов фактора IX, полученных из плазмы (например, изготовленных по известной технологии), меньшего количества пациентов, необходимо обосновать. В исследование должны быть включены ранее получавшие лечение пациенты, получившие более 150 дней введения препарата, независимо от их возраста, следует обеспечить максимально сбалансированное распределение пациентов по возрасту. Допускается чтобы все пациенты, участвующие в предрегистрационных клинических исследованиях включались в последующие пострегистрационные исследования.
77. Протокол пострегистрационного исследования должен быть включен в регистрационное досье как часть плана управления рисками и одобрен уполномоченным органом (экспертной организацией) государства-члена в ходе регистрации препарата. Промежуточный отчет о выполнении исследований должен быть представлен уполномоченному органу (экспертной организации) государства-члена не позднее чем через 2 года после регистрации препарата, что дает возможность оценить скорость и правильность выбора пациентов, ход выполнения, результативность и соблюдение сроков проведения исследования. Пострегистрационное исследование должно быть завершено в течение 4 лет после регистрации препарата фактора IX.
78. Требования, предъявляемые к дизайну пострегистрационного исследования, приведены в приложении N 3 к настоящей главе.
6.8. Клинические исследования при изменениях
процесса производства
79. Изменения, внесенные в процесс производства, могут привести к значительным изменениям свойств препарата фактора IX, таким как изменение структуры и активности фактора свертывания. Необходимо изучить влияние внесенных изменений в производственный процесс (например, изменения стадий инактивации вирусов или способов очистки) на биологические свойства и активность препарата. В случае если нельзя исключить значительное влияние внесенных изменений на активность фактора свертывания, должны быть представлены данные по оценке фармакокинетики, безопасности и эффективности препарата. Эти данные должны быть получены путем проведения исследований сопоставимости показателей качества препаратов фактора IX, полученных до и после внесения изменений в процесс производства. Указанные исследования проводятся в соответствии с главами 9.1 и 9.2 настоящих Правил.
Общие аспекты клинических исследований
80. При внесении изменений в процесс производства препарата фактора IX держатель регистрационного удостоверения должен подтвердить, что препараты фактора IX, произведенные до и после внесения изменений в процесс производства, сопоставимы в отношении безопасности, эффективности и качества. Исследования по доказательству сопоставимости проводят поэтапно, начиная с исследований по оценке качества, которые при необходимости должны быть подтверждены результатами доклинических или и клинических исследований.
81. Объем данных клинических исследований, которые должны быть представлены, определяется в каждом конкретном случае в зависимости от потенциального влияния изменений, внесенных в процесс производства на свойства препарата фактора IX. Объем этих данных может варьировать от сравнительных фармакокинетических исследований препаратов фактора IX, полученных до и после внесения изменений в процесс производства, до полного объема клинических исследований, требуемых для нового препарата фактора IX (в соответствии с настоящим разделом).
82. В регистрационном досье должны быть представлены данные о сохранении профиля иммуногенности препарата фактора IX, полученного после внесения изменения в процесс производства, по сравнению с препаратом, изготовленным до внесения изменения. В зависимости от ожидаемого риска может потребоваться проведение клинических исследований с перекрестным дизайном для подтверждения сопоставимости препаратов, полученных до и после внесения изменения в процесс производства.
83. Материалы по результатам исследования сопоставимости препаратов фактора IX, полученных до и после внесения изменения в процесс производства, должны отражать оценку потенциального воздействия внесенных изменений на безопасность и эффективность данного препарата, что служит обоснованием программы клинической разработки препарата фактора IX.
Эффективность препаратов фактора IX
84. При изменениях в процессе производства должны быть представлены доказательства, подтверждающие, что внесенные изменения не повлияли на фармакокинетику препарата фактора IX. Указания по данному вопросу приведены в главе 9.2 настоящих Правил и правилах исследований биоэквивалентности лекарственных препаратов в рамках Союза.
85. Сравнительное фармакокинетическое исследование препаратов, полученных до и после внесения изменений в процесс производства, должно проводиться с участием, по меньшей мере 12 ранее получавших лечение пациентов, страдающих гемофилией B (фактор IX <= 2%). При проведении исследования необходимо регистрировать такие показатели, как нарастающее восстановление, период полувыведения in vivo, площадь под кривой (AUC) и клиренс. У пациентов должны отсутствовать ингибиторы к фактору IX, и не должно быть спонтанных кровотечений. В исследование могут быть включены пациенты от 12 лет и старше, которым не вводили ни один из препаратов фактора IX в течение как минимум 4 дней (отмывочный период), для исключения его влияния на оцениваемые показатели. Отбор образцов крови следует осуществлять непосредственно перед инъекцией дозы 50 - 75 МЕ/кг препарата фактора IX (исходный уровень), через 10 - 15 минут (временные точки обозначают временной интервал после завершения инфузии), через 30 минут и 1 час. Дополнительными временными точками являются 3, 6, 9, 24, 48 и 50 часов после инфузии. Отбор образцов через 72 часа является дополнительным при условии, что пациент получил не менее 75 МЕ/кг.
86. В зависимости от вида препарата фактора IX (например, с удлиненным периодом полувыведения) могут потребоваться дополнительные временные точки отбора образцов. В клиническом исследовании следует использовать как минимум 3 разные серии препарата, полученные после внесения изменений в процесс производства. Нарастающее восстановление определяется как максимальное содержание фактора, зарегистрированное через 30 минут после инфузии, представленное в МЕ/мл или МЕ/кг.
87. Необходимо регистрировать точное время после инфузии, в которое фактически проводился отбор образцов, и использовать указанные точные значения при анализе результатов конкретных образцов.
88. Пациенты, принимающие участие в фармакокинетическом исследовании, должны продолжать лечение препаратом фактора IX, полученным после внесения изменений в процесс производства, в течение 6 месяцев. Через 3 - 6 месяцев лечения препаратом фактора IX в той же дозе, что и в первом исследовании у пациентов должны быть повторно определены те же фармакокинетические параметры.
89. Если кому-либо из пациентов, участвующих в клинических исследованиях, потребуется хирургическое вмешательство, ответ на лечение препаратом фактора IX должен оцениваться врачом, включая эффективность гемостаза, кровопотерю, потребность в переливаниях крови и развитие тромбоэмболических осложнений.
90. План управления рисками для конкретного препарата должен быть составлен с учетом результатов предрегистрационных исследований, и с учетом общих указаний по формированию плана управления рисками. В настоящем разделе указаны показатели, которые должны быть отражены в плане управления рисками, но они не должны рассматриваться, как исчерпывающие. Далее приведен перечень показателей, касающихся информации о новых препаратах фактора IX, а также препаратах фактора IX, в процесс производства которых внесены значительные изменения и которые должны быть проанализированы в соответствующих разделах плана управления рисками.
91. План управления рисками разрабатывается в соответствии с положениями Правил практики фармаконадзора.
92. Протокол пострегистрационного исследования необходимо включить в соответствующее дополнение плана управления рисками.
Формирование ингибиторов фактора IX
93. Наиболее серьезным осложнением при гемофилии является образование ингибиторов у ранее не получавших и ранее получавших лечение пациентов, однако формирование ингибиторов при гемофилии B наблюдается реже, чем при гемофилии A. Тщательно проведенный анализ зарегистрированных de novo ингибиторов и ингибиторов транзиторных (определяемых периодически), должен быть представлен в части VII плана управления рисками в виде сводного отчета. В отчет должна быть включена следующая информация о:
источнике сообщения об ингибиторах (например, отчеты клинических исследований, пострегистрационный мониторинг, спонтанные сообщения);
низких или высоких титрах периодически выявляемого ингибиторе (прежде чем сделать окончательное заключение о наличии ингибиторов, каждый положительный лабораторный тест должен быть подтвержден путем повторного анализа в центральной лаборатории с использованием второго отдельно взятого образца от одного и того же пациента. Образцы необходимо хранить с целью возможности их последующего тестирования);
ингибиторах фактора IX 1-го или 2-го типов.
94. Факторы риска образования ингибиторов фактора IX:
терапевтический статус (ранее не получавший лечение пациент или ранее получавший лечение пациент);
кумулятивное воздействие препаратов фактора IX (общее количество дней введения препарата и доза на одно введение);
этническая принадлежность пациента;
возраст пациента при начале терапии;
частота формирования ингибиторов с определением 95% доверительного интервала (ДИ);
пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство, у которых впоследствии сформировались ингибиторы;
любой конкретный риск (например, формирование ингибиторов, отсутствие клинического эффекта), связанный с заменой одного препарата на другой препарат фактора IX, должен быть проанализирован отдельно. Анализ риска критически важен для препаратов фактора IX в случае внесения значительных изменений в процесс их производства. Замена у пациента препарата, произведенного до внесения изменений, на препарат, изготовленный после внесения изменений в процесс производства, требует тщательного изучения.
Отсутствие клинического эффекта на применение фактора IX
95. Отсутствие клинического эффекта на применение фактора IX от лечения препаратом фактора IX и развитие кровотечения могут указывать на формирование ингибиторов. Важное значение имеет учет развития ожидаемых нежелательных реакций. Необходимо тщательное наблюдение за пациентами, включая оценку ингибиторов (потребление, восстановление, период полувыведения, тестирование на ингибиторы).
Реакции гиперчувствительности, анафилактические реакции
96. При применении препаратов фактора IX возможно развитие реакций гиперчувствительности и анафилактических реакций, в том числе, реакций на белки клеток-хозяина, вспомогательные вещества или реагенты, используемые в процессе производства таких препаратов. Указанные реакции необходимо классифицировать в соответствии с местными и системными реакциями гиперчувствительности. Пациентов, у которых развилась анафилактическая реакция, необходимо тщательно обследовать и контролировать на выработку ингибиторов. Должна быть заполнена соответствующая анкета или другая форма отчетности, в которой необходимо указать информацию о статусе терапии (например, ранее не получавшие лечение пациенты или ранее получавшие лечение пациенты). Должны быть представлены данные о характеристике класса иммуноглобулинов антител к фактору IX, определяемых с использованием соответствующих методов (например, антитела класса IgE, IgG).
97. Тромботические осложнения необходимо отслеживать и сообщать о них.
98. Поскольку на определение уровня содержания (активности) фактора IX в плазме существенно влияет метод, используемый при клиническом мониторинге, в тех случаях, когда наблюдается расхождение результатов анализа между данными клинического исследования и данными посрегистрационного мониторинга (что зависит от методики, используемой при пострегистрационном мониторинге (в соответствии с подразделом 6.2 настоящего раздела)), в сведения о препарате фактора IX должна быть включена данная информация. Однако допускаются также и другие подходы, включая использование обучающих материалов для подготовки клинических лабораторий. В плане управления рисками должны быть приведены сведения, обеспечивающие устранение риска несоответствия результатов мониторинга при определении уровня фактора IX в плазме, и информация о мерах, направленных на предотвращение такого несоответствия.
к главе 26 Правил проведения
исследований биологических
лекарственных средств Евразийского
экономического союза
ТРЕБОВАНИЯ К ДИЗАЙНУ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
к главе 26 Правил проведения
исследований биологических
лекарственных средств Евразийского
экономического союза
К ВЫБОРУ ИЗУЧАЕМЫХ ПАРАМЕТРОВ В КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
НОВЫХ ПРЕПАРАТОВ ФАКТОРА IX
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей