Приложение N 1. Декларация соблюдения обязательных требований, установленных техническими регламентами в отношении колесных транспортных средств (шасси) и компонентов транспортных средств (шасси), находящихся в обращении (до начала их эксплуатации), автомобильного бензина, дизельного топлива, судового топлива и мазута, или обязательных требований, подлежащих применению до дня вступления в силу технических регламентов в соответствии с Федеральным законом "О техническом регулировании", в отношении электрической энергии в электрических сетях общего назначения переменного трехфазного и однофазного тока частотой 50 Гц (рекомендуемая форма)

Декларация

соблюдения обязательных требований,

установленных техническими регламентами в отношении колесных

транспортных средств (шасси) и компонентов транспортных

средств (шасси), находящихся в обращении (до начала их

эксплуатации), автомобильного бензина, дизельного топлива,

судового топлива и мазута, или обязательных требований,

подлежащих применению до дня вступления в силу технических

регламентов в соответствии с Федеральным законом

"О техническом регулировании", в отношении электрической

энергии в электрических сетях общего назначения переменного

трехфазного и однофазного тока частотой 50 Гц

Настоящая декларация составлена в отношении: ______________________________

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное и сокращенное наименование, в том

числе фирменное наименование (в случае, если имеются) юридического лица или

фамилия, имя, отчество физического лица, являющихся контролируемыми лицами)

ОГРН (ОГРНИП): ____________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер контролируемого лица, в

отношении которого проведена процедура самообследования)

ИНН: ______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика контролируемого лица, в

отношении которого проведена процедура самообследования)

Адрес государственной регистрации: ________________________________________

(почтовый адрес места государственной регистрации контролируемого лица)

Адрес (адреса) фактического места осуществления деятельности: _____________

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения структурного подразделения, объекта контроля, в

отношении которого проведена процедура самообследования)

Контролируемое лицо заявляет, что соответствует обязательным требованиям в

сфере технического регулирования в части:

1) осуществления деятельности по выпуску в обращение автомобильного

бензина, дизельного топлива, судового топлива или мазута;

2) осуществления деятельности по обращению автомобильного бензина или

дизельного топлива;

3) осуществления деятельности по обращению судового топлива или мазута;

4) осуществления деятельности по выпуску в обращение колесных

транспортных средств (шасси) и (или) компонентов транспортных средств;

5) осуществления деятельности по обращению компонентов транспортных

средств (шасси);

6) осуществления деятельности по обращению колесных транспортных

средств (шасси);

7) осуществления деятельности по выпуску в обращение электрической

энергии в электрических сетях общего назначения переменного трехфазного и

однофазного тока частотой 50 Гц;

8) осуществления деятельности по обращению электрической энергии в

электрических сетях общего назначения переменного трехфазного и однофазного

тока частотой 50 Гц.

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Декларация принята на основании проведения самообследования.

Сведения, указанные в настоящей декларации, подтверждаю:

__________________________________________ _________ ______________________

(должность лица, подавшего декларацию) (подпись) (инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г. М.П.

Декларация зарегистрирована:

___________________________________________________________________________

(наименование (адрес) Росстандарта/территориального органа Росстандарта)

Дата регистрации декларации: "__" __________ 20__ г.

Регистрационный номер декларации: _________________________________________

__________________________________________ _________ ______________________

(должность лица, (подпись) (ФИО)

зарегистрировавшего декларацию)

М.П.