Приложение 15. Сообщение уполномоченного представителя Банка России о наличии обстоятельств, препятствующих его участию в проведении проверки кредитной организации (ее филиала)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Должностному лицу Банка России, │

│ подписавшему поручение на проведение проверки,│

│ ______________________________________________│

│ (Ф.И.О.) │

│ │

│ В соответствии с пунктом 8.3 Инструкции Банка России от 1│

│декабря 2003 года N 108-И "Об организации инспекционной│

│деятельности Центрального банка Российской Федерации (Банка│

│России)" и для принятия решения о целесообразности│

│или необходимости исключения меня из состава рабочей группы,│

│сформированной для проведения проверки ________________________,│

│ (полное фирменное или │

│_______________________________________________________________,│

│ сокращенное фирменное наименование кредитной организации, │

│ наименование ее филиала) │

│в качестве _____________ рабочей группы сообщаю о себе следующие│

│ (руководителя │

│ (члена)) │

│сведения: │

│ 1. состою в родственных отношениях __________________________│

│ (указать степень │

│ родства) <2> │

│с _____________________________________________________________;│

│ (Ф.И.О., должность, занимаемая в проверяемой кредитной │

│ организации (ее филиале), в отношении акционеров (участников) │

│ указывается количество акций (доля участия в уставном │

│ капитале) проверяемой кредитной организации)) <2> │

│ 2. владею долями (акциями) проверяемой кредитной организации│

│в размере _____________________________________________________;│

│ (сумма, в рублях) │

│ вхожу в состав _______________________________ проверяемой│

│ (указать орган управления) │

│кредитной организации; │

│ 3. имею договорные отношения с проверяемой кредитной│

│организацией (за исключением случая наличия договора│

│банковского счета, предусматривающего осуществление расчетов по│

│операциям, совершаемым с использованием банковских карт) │

│_______________________________________________________________;│

│ (указывается характер отношений, при наличии денежных │

│ обязательств указать их размер) │

│ 4. в проверяемой кредитной организации (ее филиале) размещены│

│денежные средства в размере ____________________________________│

│ (сумма, в рублях, │

│ иностранной валюте) │

│в виде __________________________________________ состоящего(ей)│

│ (банковский вклад, банковский счет и т.д.) │

│со мной в родственных отношениях ______________________________;│

│ (указать Ф.И.О. и степень │

│ родства) <2> │

│ 5. в проверяемой кредитной организации (ее филиале)│

│состоящим(ей) со мной в родственных отношениях │

│________________________________________________________________│

│ (указать Ф.И.О. и степень родства) <2> │

│получались денежные средства (имущество _______________________)│

│ (перечислить имущество) │

│в размере _____________________________________; │

│ (сумма, в рублях, иностранной валюте) │

│ 6. трудовые отношения с проверяемой кредитной организацией│

│и (или) членство в совете директоров (наблюдательном совете)│

│проверяемой кредитной организации в течение двух календарных│

│лет, предшествующих году проведения проверки <3> ______________.│

│ (указывается │

│ период работы) │

│ │

│Уполномоченный представитель Банка России _____________ (Ф.И.О.)│

│ (подпись и ее │

│ расшифровка) │

│"__" __________ 20__ года │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘