Приказ Минюста России от 15.02.2021 N 19 (ред. от 09.08.2023) "Об утверждении форм направления на медицинское освидетельствование осужденного, ходатайствующего об освобождении (представляемого к освобождению) от отбывания наказания в связи с...

Приложение N 1. Направление на медицинское освидетельствование осужденного, ходатайствующего об освобождении (представляемого к освобождению) от отбывания наказания в связи с болезнью (Форма)

Приложение N 1

к приказу Министерства юстиции

Российской Федерации

от 15 февраля 2021 г. N 19

Форма

НАПРАВЛЕНИЕ

НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ОСУЖДЕННОГО,

ХОДАТАЙСТВУЮЩЕГО ОБ ОСВОБОЖДЕНИИ (ПРЕДСТАВЛЯЕМОГО К ОСВОБОЖДЕНИЮ)

ОТ ОТБЫВАНИЯ НАКАЗАНИЯ В СВЯЗИ С БОЛЕЗНЬЮ

Фамилия, имя, отчество (при наличии) осужденного(ой) ______________________

___________________________________________________________________________

Год и место рождения ______________________________________________________

Каким судом и когда осужден(а) ____________________________________________

Номер статьи Уголовного кодекса Российской Федерации ______________________

Срок наказания __________ Начало срока _________ Окончание срока __________

Личное дело N _____________________________________________________________

Учреждение, в котором содержится осужденный(ая) ___________________________

___________________________________________________________________________

Основание для направления осужденного(ой) на освидетельствование: _________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата, основание и результат предыдущего освидетельствования (при наличии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз при направлении (в соответствии с МКБ-10 <1>): ____________________

(указывается заболевание, наличие которого может являться основанием для

освобождения от отбывания наказания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прилагаемые документы, их копии, отражающие состояние здоровья

осужденного(ой), наличие заболевания, включенного в перечень заболеваний,

препятствующих отбыванию наказания: _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение: на ____ л.

Начальник учреждения или органа уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, исполняющего уголовные наказания

(наименование)

(звание)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"__" _______________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Перечень заболеваний, препятствующих отбыванию наказания, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 06.02.2004 N 54 "О медицинском освидетельствовании осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 7, ст. 524; 2017, N 22, ст. 3155).

Приказ Приложение N 2. Заключение врачебной комиссии медицинской организации уголовно-исполнительной системы Российской Федерации о наличии или отсутствии у осужденного заболевания, препятствующего отбыванию наказания (Форма)