Приложение N 3. Журнал регистрации медицинских освидетельствований осужденных, ходатайствующих об освобождении (представляемых к освобождению) от отбывания наказания в связи с болезнью (Форма)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения осужденного (ой)

Учреждение, направившее осужденного(ую) на медицинское освидетельствование

Дата направления на медицинское освидетельствование осужденного (ой)

Дата и место проведения медицинского освидетельствования

Дата и номер протокола решения врачебной комиссии

Реквизиты медицинского заключения о наличии (отсутствии) у осужденного (ой) заболевания, препятствующего отбыванию наказания

Подпись осужденного(ой) (его(ее) законного представителя) об ознакомлении с решением врачебной комиссии

Подпись осужденного(ой) (его(ее) законного представителя) о получении копии медицинского заключения

1

2

3

4

5

6

7

8

9