Свидетельство о рождении

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

Место

для нанесения СВИДЕТЕЛЬСТВО

штрихового кода О РОЖДЕНИИ

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество (при наличии)

родился(лась) _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

место рождения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

о чем ________________ года _________+_______ месяца ________________ числа

составлена запись акта о рождении N _______________________________________

Отец ______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _________________ ____ г. __________________________________________

(дата рождения) (национальность (вносится по желанию отца)

Мать ______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _________________ ____ г. ____________________________________________

(дата рождения) (национальность (вносится по желанию матери)

Место государственной регистрации _________________________________________

(код и наименование органа, которым

___________________________________________________________________________

произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

Место выдачи свидетельства ________________________________________________

(код и наименование органа, которым выдано

___________________________________________________________________________

свидетельство о государственной регистрации акта гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ________________ ____ г.

МП

Руководитель

(уполномоченный работник) _________________________________________

Серия, номер