Справка о расторжении брака (Форма N 7)

_____________________________________

(наименование органа,

предоставляющего государственную

услугу)

_____________________________________

_____________________________________

СПРАВКА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N ____________________

В Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния

имеется запись акта о расторжении брака N _______ от "__" ________ ____ г.,

которую составил __________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

___________________________________________________________________________

государственная регистрация расторжения брака)

Он ________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

"__" ________________ ____ г. _____________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

____________________________________ ____________________________________

(гражданство) (национальность)

Она _______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

"__" ________________ ____ г. _____________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

____________________________________ ____________________________________

(гражданство) (национальность)

После расторжения брака присвоены фамилии: ему ____________________________

ей ____________________________

Иные сведения <*>:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" _________ 20__ г.

Руководитель органа, предоставляющего

государственную услугу

(уполномоченный работник) ___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП