Приложение N 22. Заявление о назначении ежемесячного социального пособия

__________________________________

(наименование пенсионного органа)

от ______________________________

(звание, фамилия, имя, отчество)

__________________________________

проживающего по адресу: __________

__________________________________

(почтовый индекс, район, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ

ЕЖЕМЕСЯЧНОГО СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ

В соответствии с Постановлением Совета Министров -

Правительства Российской Федерации от 22 сентября 1993 г. N 941

"О порядке исчисления выслуги лет, назначения и выплаты пенсий,

компенсаций и пособий лицам, проходившим военную службу в

качестве офицеров, прапорщиков, мичманов и военнослужащих

сверхсрочной службы или по контракту в качестве солдат,

матросов, сержантов и старшин либо службу в органах внутренних

дел. Государственной противопожарной службе, учреждениях и органах

уголовно-исполнительной системы, и их семьям в Российской

Федерации" прошу назначить мне выплату ежемесячного социального

пособия в связи с увольнением со службы по _______________________

(указать основание

__________________________________________________________________

увольнения)

без права на пенсию.

О себе сообщаю следующие данные

1. Родился ___________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

__________________________________________________________________

2. Последняя должность при увольнении со службы ______________

__________________________________________________________________

3. Денежным довольствием обеспечен по ________________________

(число, месяц)

4. В настоящее время пенсию, ежемесячное социальное пособие,

оклад по специальному званию _____________________________________

(указать вид выплаты, от какого органа,

__________________________________________________________________

с какого времени прекращена выплата)

5. В настоящее время _________ работаю _______________________

(да, нет) (место работы,

__________________________________________________________________

занимаемая должность, рабочий телефон)