Приложение N 17

к Инструкции

См. данную форму в MS-Word.

Штамп территориального

органа ФСИН России

дата высылки

номер пенсионного дела

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество пенсионера УИС)

_______________________________________

(адрес)

__________________________________________________________________

(наименование пенсионного органа)

просит Вас выслать справку об учебе ______________________________

__________________________________________________________________

(степень родства, имя и фамилия иждивенца)

В справке следует указать срок обучения в данном учебном

заведении, получает или не получает стипендию или зарплату и

находится ли на полном или неполном гособеспечении.

Наш адрес: ___________________________________________________

Начальник пенсионного органа ________________

Инспектор ________________