Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Сведения об индивидуальном предпринимателе, руководителе, главном бухгалтере организации и уполномоченном представителе

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│││││││││││ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 51002022 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────┬─┬─┬─┐ │

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр.│ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Форма по КНД 1151002│

│ │

│ Сведения об индивидуальном предпринимателе, │

│ руководителе, главном бухгалтере организации │

│ и уполномоченном представителе │

│ │

│ В случае отсутствия ИНН индивидуального предпринимателя │

│ (а также руководителя, главного бухгалтера организации │

│ и уполномоченного представителя) сообщаю: │

│ │

│ Фамилия, Имя, Отчество __________________________________________________________│

│ Код города и номер контактного телефона: служебный __________ домашний __________│

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Дата рождения <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Место рождения <*> ______________________________________________________________│

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ Пол <*> муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком V) │

│ └─┘ └─┘ │

│ ┌─┬─┬─┐ │

│ Гражданство <*> ______________________________________ Код страны <**> │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┐ │

│ Вид документа, удостоверяющего личность ________________________ Код │ │ │ │

│ └─┴─┘ │

│ Серия и номер документа, удостоверяющего личность _______________________________│

│ Кем выдан _______________________________________________________________________│

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Дата выдачи документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ Адрес места жительства в Российской Федерации <***>: │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┐ │

│ Субъект Российской Федерации ___________________________________ Код │ │ │ │

│ └─┴─┘ │

│ Район ___________________________________________________________________________│

│ Город ___________________________________________________________________________│

│ Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _________________________________________│

│ Улица (проспект, переулок и т.д.) _______________________________________________│

│ Номер дома (владения) ___________________________________________________________│

│ Номер корпуса (строения) ________________________________________________________│

│ Номер квартиры __________________________________________________________________│

│ Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант __________│

│ _________________________________________________________________________________│

│ │

│ -------------------------------- │

│ <*> Не заполняется для руководителя, главного бухгалтера │

│организации и уполномоченного представителя. │

│ <**> Код страны по классификатору ОКСМ (числовой). │

│ <***> Для иностранных граждан и лиц без гражданства при │

│отсутствии адреса места жительства указывается адрес ведения │

│деятельности в Российской Федерации. │

│ │

│ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Подпись ___________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘