Именной список доноров, представленных к награждению нагрудным знаком "Почетный донор России"

"__" ___________ 20__ г.

(наименование субъекта обращения донорской крови и (или) ее компонентов, осуществляющего заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (в алфавитном порядке)

Дата рождения

Адрес места жительства

СНИЛС

Количество донаций крови и (или) ее компонентов (за исключением плазмы крови)

Количество донаций плазмы крови

1

2

3

4

5

6

7

Руководитель организации службы крови

(подпись)

(расшифровка)

МП

Исполнитель:

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона