Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по признанию образования и (или) квалификации, полученных в иностранном государстве

В Федеральную службу

по надзору в сфере образования и науки

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя (полностью)

_________________________________________

(адрес проживания)

_________________________________________

(номер телефона, адрес электронной почты)

_________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего

личность заявителя)

Заявление

о предоставлении государственной услуги по признанию образования

и (или) квалификации, полученных в иностранном государстве.

Прошу принять к рассмотрению для признания иностранного образования и

(или) иностранной квалификации документ:

__________________________________________________________________________,

(полное название документа, серия и номер бланка (при наличии) документа

об образовании и (или) о квалификации

приложение на _____________________________________________________ листах,

количество листов (при наличии)

выданный __________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование организации)

на территории

___________________________________________________________________________

(наименование иностранного государства, на территории которого получено

иностранное образование и (или) иностранная квалификация)

на имя ___________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) обладателя

иностранного образования и (или) иностранной квалификации

Обладателем указанного иностранного образования и (или) иностранной

квалификации является _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных и персональных

данных доверителя (в случае представления интересов законным представителем

или по доверенности), содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему

документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

о персональных данных <1>.

О результатах предоставления государственной услуги, предусмотренных

частью 5 статьи 107 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об

образовании в Российской Федерации" осведомлен(а).

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

Способ получения результата государственной услуги:

┌─┐

│ │ личный кабинет;

└─┘

┌─┐

│ │ по адресу электронной почты.

└─┘

Способ возврата оригиналов документа об иностранном образовании и (или)

иностранной квалификации (выберите один из вариантов):

┌─┐

│ │ почтовым отправлением (за счет Рособрнадзора в пределах Российской

└─┘ Федерации с уведомлением о вручении)

┌─┐

│ │ с использованием услуг курьерской почты (за счет заявителя)

└─┘

┌─┐

│ │ при личном обращении.

└─┘

Уведомление заявителя о принятии Рособрнадзором решения в рамках

предоставления государственной услуги, о продлении срока предоставления

государственной услуги осуществляется в электронной форме по адресу

электронной почты, указанному в настоящем заявлении.

Оригиналы документов прошу направить по адресу (в случае, если Вы

указали способ получения результата - почтовым отправлением)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес с указанием индекса и фамилии, имени, отчества

(при наличии) получателя)

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. ___________________/_______________________________

(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)