Приложение N 5. Заявление о внесение сведений в Федеральный реестр сведений о признании образования и (или) квалификации, полученным в иностранном государстве, по ранее признанному образованию и (или) квалификации, полученным в иностранном государстве

В Федеральную службу

по надзору в сфере образования и науки

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя (полностью)

_________________________________________

(адрес проживания)

_________________________________________

(номер телефона, адрес электронной почты)

_________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего

личность заявителя)

Заявление

о внесении сведений в Федеральный реестр сведений

о признании образования и (или) квалификации, полученным

в иностранном государстве, по ранее признанному образованию

и (или) квалификации, полученным в иностранном государстве.

Прошу внести сведения в федеральный реестр сведений о признании

образования и (или) квалификации, полученным в иностранном государстве, по

ранее выданному свидетельству о признании иностранного образования и (или)

иностранной квалификации

___________________________________________________________________________

(регистрационный номер свидетельства о признании иностранного

образования и (или) иностранной квалификации) <*>

подтверждаемого документом об образовании _________________________________

__________________________________________________________________________,

(полное название документа, серия и номер бланка (при наличии)

выданным __________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование организации)

на территории _____________________________________________________________

(наименование иностранного государства, на территории

которого получено иностранное образование и (или) иностранная

квалификация)

на имя ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) обладателя иностранного образования

и (или) иностранной квалификации - заполняется по переводу документа

об иностранном образовании и (или) иностранной квалификации)

обладателем которого является _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) - заполняется по переводу

документа, удостоверяющего личность обладателя иностранного образования

и (или) иностранной квалификации)

Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных и персональных

данных доверителя (в случае представления интересов законным представителем

или по доверенности), содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему

документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

о персональных данных <1>.

О результатах предоставления государственной услуги, предусмотренных

частью 5 статьи 107 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об

образовании в Российской Федерации" осведомлен(а).

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

Способ получения результата государственной услуги:

┌─┐

│ │ личный кабинет;

└─┘

┌─┐

│ │ по адресу электронной почты.

└─┘

Уведомление заявителя о принятии Рособрнадзором решения в рамках

предоставления государственной услуги осуществляется в электронной форме по

адресу электронной почты, указанному в настоящем заявлении.

"__" __________ 20__ г. ___________________/_______________________________

(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)