Приложение N 1. Форма бланка удостоверения

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │Предъявитель удостоверения имеет │

│ │ право на меры социальной │

│ получившего(ей) или │поддержки, установленные Законом │

│ перенесшего(ей) лучевую │ Российской Федерации │

│болезнь и другие заболевания, │ "О социальной защите граждан, │

│ связанные с радиационным │подвергшихся воздействию радиации│

│ воздействием вследствие │ вследствие катастрофы на │

│ катастрофы на Чернобыльской │ Чернобыльской АЭС" │

│ АЭС; ставшего(ей) инвалидом │ │

│ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО │

│ │ НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ │

│ │ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │

│┌────────┐ Серия Б N 00000 │ │

││ │ │_________________________________│

││ │ │ (наименование уполномоченного │

││ фото │ │_________________________________│

││3 x 4 см│Фамилия ____________│органа, выдавшего удостоверение) │

││ │Имя ________________│_________________________________│

││ │Отчество ___________│ (Ф.И.О. руководителя │

││ │Личная подпись _____│ (заместителя руководителя │

││ │Дата выдачи │ уполномоченного органа) │

│└────────┘"__" _______ 20__ г.│ │

│ М.П. │ М.П. │

└──────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘