Приложение N 4. Ведомость выдачи удостоверений участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (Рекомендуемый образец)

Приложение N 4

к Порядку и условиям оформления

и выдачи удостоверения участника

ликвидации последствий катастрофы

на Чернобыльской АЭС, утвержденным

приказом Министерства Российской

Федерации по делам гражданской

обороны, чрезвычайным ситуациям

и ликвидации последствий стихийных

бедствий, Министерства труда

и социальной защиты Российской

Федерации, Министерства финансов

Российской Федерации

от 21.04.2020 N 253/207н/73н

Рекомендуемый образец

	УТВЕРЖДАЮ

	(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

	(подпись)
	М.П..
	"__" ____________ 20__ г.

ВЕДОМОСТЬ

выдачи удостоверений участника ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Место жительства	Паспортные данные получателя	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8