2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендовано при неосложненном течении беременности направлять пациентку на проведение кардиотокографии плода с 33 недель беременности с кратностью 1 раз в две недели [25]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано у беременных группы высокого риска определять необходимость и кратность проведения кардиотокографии плода в соответствии с имеющимися факторами риска [27], [56], [57], [58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: проведение дополнительных кардиотокографических исследований у

беременных показано при наличии как материнских, так и плодовых факторов риска. Список наиболее часто встречающихся факторов риска представлен в приложении (приложение А3). Частоту и кратность проведения кардиотокографии плода в этом случае следует определять исходя из индивидуальных клинических данных (анамнез, срок беременности, сопутствующая патология, результаты других диагностических тестов, например допплерометрического исследования) с учетом соответствующих клинических рекомендаций (многоплодная беременность, гемолитическая болезнь плода, задержка роста плода, гипертензивные нарушения во время беременности и другие) [1], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [2], [59].

- Рекомендовано при подозрении на нарушение сердечного ритма плода по данным прерывистой аускультации для исключения дистресса плода перейти на непрерывную кардиотокографию плода в течение не менее 20 минут [59]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: следует объяснить роженице с какой целью осуществлен переход на кардиотокографию. Если в течение 20 минут регистрации кардиотокографии плода фиксируется нормальный тип кривой возможен возврат к прерывистой аускультации, если только роженица не будет настаивать на продолжении непрерывной кардиотокографии [59].

- Рекомендована непрерывная кардиотокография плода у рожениц в тех ситуациях, когда имеется высокий риск развития интранатальной гипоксии [59], [60], [61], [84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: постоянный кардиотокографический мониторинг плода в родах показан при наличии как материнских, так и плодовых факторов риска [59], [60], [62] [63], [2], [61], [64], [65], [66], [67]. Список наиболее часто встречающихся факторов риска представлен в приложении (приложение А3).

- Рекомендовано для обеспечения правильной регистрации кардиотокограмм соблюдать технические условия проведении кардиотокографии плода [67]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: для исключения синдрома сдавления нижней полой вены во время регистрации кардиотокограмм оптимальным является положение пациентки лежа на боку, полулежа и сидя. Для обеспечения стандартизации и исключения ошибок при визуальной оценке кардиотокограмм рекомендуемой скоростью записи является 1 см/мин. Кроме того, данная скорость обеспечивает 2 - 3 кратную экономию расходных материалов. Перед началом регистрации кардиотокограммы необходимо проверить установку даты и времени и внести данные пациентки, обязательными являются фамилия, инициалы, срок беременности. Для правильной интерпретации результатов записи всегда использовать оба датчика: регистрации ЧСС плода и сократительной активности матки. Датчик регистрации ЧСС плода необходимо установить в точке наиболее ясной фиксации одновременно определяя пульс матери для исключения ошибочной регистрации материнской ЧСС. При регистрации КТГ у беременной с двойней - исключить дублирующую регистрацию одного и того же плода. После начала записи следует оценить ее качество и характер в течение 5 мин, далее каждые 15 минут. Во время записи на ленте регистрируют связанные с состоянием матери события (обезболивание, влагалищное исследование, изменение позиции, медикаментозное лечение и др.). Лента с зарегистрированной кардиотокограммой является часть медицинской истории (карты) и должна храниться в условиях, исключающих экспозицию светом (деградация термочувствительной бумаги) [67].

- Рекомендовано у всех беременных и рожениц для исключения субъективности оценки результатов КТГ проводить ее анализ по стандартному алгоритму [60], [62]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: КТГ используют для определения признаков развивающейся гипоксии с целью предупреждения развития ацидемии и повреждения клеток плода. Метод КТГ обладает относительно невысокой специфичностью в прогнозировании исхода родов для плода. Ограничивающим фактором является субъективность оценки кардиотокограмм исследователем, приводящая к рассогласованию заключений у разных специалистов, разный уровень исходных компенсаторных возможностей у плодов и влияние большого количества трудно учитываемых факторов (активность родовой деятельности, продолжительность родов, степень компрессии пуповины, влияние медикаментов и др.). Для уменьшения субъективизма оценки результатов КТГ ее следует проводить по алгоритму, опираясь на стандартные критерии: базальный ритм, вариабельность, акцелерации, децелерации, маточная активность (см. термины и определения). Учитывая, что визуальная оценка кардиотокограммы базируется на распознавании графических образов, чтобы стандартизировать оценку разными специалистами необходимо использовать единую шкалу амплитуды и скорости движения ленты. В типичной ситуации целесообразно использовать принятую в европейских странах шкалу 60 - 200 ударов при скорости 1 см/мин. Данные параметры следует откалибровать в настройках кардиотокографа.

- Рекомендовано всегда определять тип кардиотокографической кривой и его продолжительность для прогноза состояния плода и выработки тактики ведения [68], [69], [70], [71]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: оценка кардиотокографической кривой должна проводится для определения ее соответствия одному из трех типов: нормальный, сомнительный, патологический. Учитывая значительную разнородность и противоречия существующих классификаций КТГ, в 2013 - 2015 гг. интернациональная группа исследователей в рамках FIGO разработала классификацию FIGO (2015) (Приложение А3), которая опирается на анализ достаточно четко определяемых параметров, в ней уменьшено количество оцениваемых параметров и ужесточены критерии патологической КТГ, что способствует снижению частоты ложно положительных диагнозов дистресса плода в родах. Для правильной интерпретации таких признаков как снижение вариабельности, тахи- и брадикардия, повторные децелерации, пролонгированная децелерация необходим учет соответствующих временных промежутков [68] [69] [70] [72] [73].

- Рекомендовано при ожирении у беременных или других факторах, препятствующих нормальной регистрации допплеровского кардиотокографического сигнала в родах, для исключения артефактов, при наличии технической возможности использовать электрокардиографический метод регистрации КТГ [74], [75], [76]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий кардиотокографическое исследование с использованием электрокардиографического метода получения сигнала может быть достигнуто с использованием как внешних, так и внутренних датчиков (скальп-электродов) [77], [78], [79]. Противопоказанием к использованию внутренних датчиков является хориоамнионит, инфицирование вирусом иммунодефицита человека, генитальный герпес или гепатит (B, C, D, E) в активной фазе, а также недоношенность менее 32 недель, подозрение на нарушение свертывания крови у плода, невозможность произвести амниотомию.

По сравнению с кардиотокографией плода с использованием допплеровской регистрации ЧСС плода, прямая электрокардиография плода с автоматическим анализом ST-сегмента (STAN) позволяет снизить частоту влагалищных оперативных родов, способствует снижению потребности в определении pH и/или лактата из предлежащей части плода, низкой оценки по шкале Апгар и метаболического ацидоза у новорожденного, но не влияет на частоту операции кесарева сечения [80], [81], [82]. Следует учитывать, что программа STAN анализатора не применима при тазовом предлежании, пороках сердца и исходной гипоксии у плода.