Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Порядку психофизиологического

обследования лиц, принимаемых на работу,

связанную с движением поездов

и маневровой работой, и работников,

производственная деятельность которых

непосредственно связана с движением

поездов и маневровой работой

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, место жительства, документ, удостоверяющий личность)

добровольно выражаю свое согласие на участие в проведении психофизиологического обследования.

Перед оформлением настоящего заявления я ознакомлен с целями и основными правилами, сроками и порядком проведения психофизиологического обследования.

Мне разъяснено, что:

психофизиологическое обследование может быть проведено только после моего письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;

перед началом психофизиологического обследования я буду ознакомлен с содержанием обследования;

в процессе проведения психофизиологического обследования я имею право в любой момент отказаться от дальнейшего участия в его проведении;

результаты психофизиологического обследования будут использованы только в целях профессионального отбора лиц, принимаемых на работу, связанную с движением поездов и маневровой работой, в том числе определения их психофизиологических качеств и профессиональной пригодности к такой работе.

Причин, препятствующих моему участию в проведении психофизиологического обследования, не имеется, и я готов соблюдать порядок его проведения.

"__" ________ 20__ г.
	(подпись)
(отметка о проведении психофизиологического обследования, дата проведения, причины прекращения или невозможности проведения психофизиологического обследования)

Исполнитель

(должность)	(подпись)	(инициалы, фамилия)
"__" ____________ 20__ г.

Приложение N 2. Порядок психофизиологического обследования лиц, принимаемых на работу, связанную с движением поездов и маневровой работой, и работников, производственная деятельность которых непосредственно связана с движением поездов и маневровой работой Приложение N 2. Протокол психофизиологического обследования (Рекомендуемый образец)