Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

__________________________

(гриф секретности)

__________________________

(пункт Перечня сведений,

подлежащих засекречиванию,

и сокращенное наименование

ведомства)

Председателю специального совета

по защите диссертаций, содержащих

сведения, составляющие государственную тайну,

на соискание ученой степени кандидата наук,

на соискание ученой степени доктора наук,

____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________,

(шифр специального диссертационного совета)

созданного на базе __________________________

____________________________________________,

(наименование организации, на базе которой

создан специальный диссертационный совет)

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять к рассмотрению и защите мою диссертацию на тему

___________________________________________________________________________

(название диссертации)

на соискание ученой степени кандидата (доктора) ______________________ наук

(отрасль науки)

по научной специальности __________________________________________________

(шифр и наименование научной специальности,

по которой присуждается ученая степень)

Защита работы проводится впервые (повторно).

Согласен(на) на включение моих персональных данных в аттестационное

дело и их дальнейшую обработку. Подтверждаю, что все представленные к

защите данные и результаты являются подлинными и оригинальными и, кроме

специально оговоренных случаев, получены мной лично.

Разрешение на использование в диссертации сведений, составляющих

государственную тайну, полученных из иных по отношению к организации, где

выполнялась диссертация, организаций, получены от каждой из указанных

организаций.

_____________________

(дата, подпись)