Справка об обстоятельствах исчезновения гражданина

СПРАВКА

об обстоятельствах исчезновения гражданина

от " " ___________ 20__ г. N _______

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пропавшего без вести

__________________________________________________________________________.

2. Пол _______________________________________________________________.

3. Дата рождения: число ____________ месяц ________ год ______________.

4. Место рождения ____________________________________________________.

5. Гражданство _______________________________________________________.

6. Дата исчезновения: число _________ месяц _______ год ______________.

7. Документ, удостоверяющий личность:

__________________________________________________________________________.

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

8. Семейное положение ________________________________________________.

9. Место жительства (регистрации) пропавшего без вести

страна _______________________________________________________________,

субъект Российской Федерации _________________________________________,

муниципальный район, муниципальный округ, городской округ или

внутригородская территория (для городов федерального значения) в составе

субъекта Российской Федерации, федеральная территория

__________________________________________________________________________,

городское или сельское поселение в составе муниципального района (для

муниципального района) (за исключением объектов адресации, расположенных на

федеральных и межселенных территориях)

__________________________________________________________________________,

населенный пункт, ____________________________________________________,

улица _______________________, дом _____________, кв. ________________.

10. Причина, по которой гражданин находился на территории (прилегающей

территории) проведения специальной военной операции

__________________________________________________________________________.

11. Место (район) исчезновения: республика, край, область

__________________________________________________________________________,

район ________________________________________________________________,

город ________________________________________________________________,

населенный пункт _____________________________________________________.

12. Обстоятельства исчезновения

__________________________________________________________________________.

13. Принятые меры по розыску

__________________________________________________________________________.

14. Возможное место пребывания

__________________________________________________________________________.

" " ______________ 20__ г.

_____________________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (ф.и.о)

МП