Приложение 2. Заявление (образец)

ОБРАЗЕЦ

Федеральный орган исполнительной

власти по интеллектуальной

собственности

Бережковская наб., д. 30, к. 1,

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

от патентообладателя

________________________________

(наименование юридического лица

или Ф.И.О. физического лица)

адрес __________________________

телефон ________________________

патент N _______________________

заявка N _______________________

название изобретения

(промышленного образца,

полезной модели) _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать лицензионный договор о предоставлении

права на использование запатентованного изобретения (полезной

модели, промышленного образца), патент N _____ по заявке N _______

следующему лицу __________________________________________________

(полное наименование юридического лица, адрес,

__________________________________________________________________

телефон или Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства,

телефон)

Адрес для переписки: _________________________________________

Приложение: 1. договор на ______ л. в 3 экз.;

2. патент;

3. документ об уплате пошлины за регистрацию

договора;

4. доверенность.

Патентообладатель (представитель по доверенности)

(руководитель организации) (дата, подпись, расшифровка

подписи, печать)

(физическое лицо) (дата, подпись, расшифровка

подписи)