Акт проведения нивелирования (Форма)

1.

Объект контроля

РВС, РВСП, РВСПА, РВСПК ______ N ___

______________________________________

(наименование эксплуатирующей организации)

2.

Дата контроля

3.

Объем контроля, %

___% в соответствии с требованиями ________

4.

Средства контроля

Нивелир _______, заводской N ________

5.

Свидетельство о поверке

N _____, дата поверки _____________

6.

Контроль выполнен в соответствии с требованиями

______________________________________

(наименование и (или) обозначение технической документации)

7.

Реперная точка

Репер Rp с абсолютной отметкой H = ______ мм, находящийся на территории

N п/п

Наименование конструкции (элемента)

Результат нивелирования

Заключение

1.

Днище

1.1.

2.

Стенка

2.1.

3.

Стальная крыша/Стальная плавающая крыша

3.1.

4.

Стальной понтон/Понтон из алюминиевых сплавов

4.1.

5.

Конструкции вне резервуара и трубопроводы

5.1.

6.

Отмостка

6.1