Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование, подлежащая уплате с выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц, указанных в пункте 6.2 статьи 431 Налогового кодекса Российской Федерации

Сумма страховых взносов на обязательное медицинское

страхование, подлежащая уплате с выплат и иных вознаграждений,

начисленных в пользу физических лиц, указанных

в пункте 6.2 статьи 431 Налогового кодекса

Российской Федерации

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код бюджетной классификации 120 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сумма страховых взносов, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

уплате за расчетный (отчетный) 130 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

период └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

первый месяц 131 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

второй месяц 132 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

третий месяц 133 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной

странице, подтверждаю:

┌─┐ ____________ (подпись) ________________ (дата) ┌─┐

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

└─┘││││││││││││││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

││││││││││││││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││ 1620 ││ 6045 ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘