1 лист

Представление к награждению медалью "За содействие"

Министерства природных ресурсов и экологии

Российской Федерации

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Образование ____________________________________________________________

(какую образовательную организацию окончил(а), в каком году, квалификация,

специальность или направление подготовки по диплому)

4. Должность, дата назначения _____________________________________________

5. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а), даты

награждения _______________________________________________________________

6. Стаж работы (количество лет):

общий __________________________

государственной службы (при наличии) _____________________

Сведения в пунктах 1 - 6 соответствуют данным паспорта гражданина

Российской Федерации, трудовой книжки и (или) сведениям о трудовой

деятельности, дипломов о получении образования и военного билета

___________________________________________________________________________

(должность руководителя кадрового подразделения)

________________ __________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

"__" _____________ 20 __ г.

М.П.