Приложение N 6. Отрывной талон к санаторно-курортной карте для детей

Приложение N 6

к Положению об организации

в системе МВД России,

медицинского обслуживания,

санаторно-курортного лечения

в медицинских учреждениях

и организованного отдыха

в домах отдыха, утвержденному

Приказом МВД России

от 28.08.2003 N 680

См. данную форму в MS-Word.

ОТРЫВНОЙ ТАЛОН

К САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ КАРТЕ ДЛЯ ДЕТЕЙ

(Подлежит возврату в лечебно-профилактическое

учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту)

Фамилия, имя ребенка _____________________________________________

__________________________________________________________________

Находился в санатории ____________________________________________

с ____________________________ по ________________________________

Диагноз санатория основной _______________________________________

__________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ________________________________________

__________________________________________________________________

Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) __________

__________________________________________________________________

Эпикриз (динамика антропометрических, гематологических

показателей, функциональных проб, изменения в соматическом статусе

и др.) ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Рекомендации по дальнейшему лечению ______________________________

__________________________________________________________________

Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без

перемен, ухудшение (нужное подчеркнуть) __________________________

__________________________________________________________________

Контакты с больными инфекционными заболеваниями __________________

__________________________________________________________________

Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострения основного и

сопутствующих заболеваний ________________________________________

__________________________________________________________________

М.П. Начальник санатория __________________________________

(подпись)

Лечащий врач _________________________________________

(подпись)

Дата "__" __________ 20__ г.