Приложение N 8. Журнал записи противопоказанных больных

┌───┬────────┬────────┬──────┬─────┬───────┬───────┬────────┬─────┬───────────┬─────────┐

│ N │Фамилия,│Точное │Адрес │Номер│Диагноз│Диагноз│Причины │Куда │Куда, кому,│Когда по-│

│п/п│ имя и │наиме- │учреж-│исто-│по мес-│санато-│призна- │нап- │когда и за │лучен от-│

│ │отчество│нование │дения,│рии │ту от- │рия │ния │рав- │каким номе-│вет, и │

│ │больного│лечеб- │орга- │бо- │бора │ │больно- │лен │ром посыла-│какие ме-│

│ │ │ного │низа- │лезни│ │ │го про- │боль-│лись по │роприятия│

│ │ │учреж- │ции │ │ │ │тивопо- │ной │месту отбо-│проведены│

│ │ │дения, │ │ │ │ │казанным│ │ра и выдачи│по месту │

│ │ │напра- │ │ │ │ │ │ │путевки ак-│отбора │

│ │ │вившего │ │ │ │ │ │ │ты │или выда-│

│ │ │больно- │ │ │ │ │ │ │ │чи путев-│

│ │ │го, или │ │ │ │ │ │ │ │ки │

│ │ │органи- │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │зации, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │выдавшей│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │путевку │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼────────┼──────┼─────┼───────┼───────┼────────┼─────┼───────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

├───┼────────┼────────┼──────┼─────┼───────┼───────┼────────┼─────┼───────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴────────┴──────┴─────┴───────┴───────┴────────┴─────┴───────────┴─────────┘