Приложение N 5. Санаторно-курортная карта для детей

Приложение N 5

к Положению об организации

в системе МВД России,

медицинского обслуживания,

санаторно-курортного лечения

в медицинских учреждениях

и организованного отдыха

в домах отдыха, утвержденному

Приказом МВД России

от 28.08.2003 N 680

См. данную форму в MS-Word.

САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ

N ________

"__" __________ 20__ г.

Адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту:

область, край _____________________ район ________________________

город __________________ улица _________________ дом _____________

телефон __________________________________________________________

Фамилия, имя (полностью) _________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________

(число, месяц, год)

Ясли-сад N _______________________________________________________

Школа ________________________ класс _____________________________

Домашний адрес и телефон _________________________________________

__________________________________________________________________

1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные

заболевания (в каком возрасте) ___________________________________

__________________________________________________________________

2. Наследственность ______________________________________________

3. Профилактические прививки (указать даты) ______________________

4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен,

особенности и характер течения, частота обострений, дата

последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч.

противорецидивное), указать, пользовался ли санаторно-курортным

лечением, сколько раз, когда и где _______________________________

__________________________________________________________________

5. Жалобы в настоящее время ______________________________________

6. Данные объективного осмотра ___________________________________

__________________________________________________________________

7. Данные лабораторного, рентгенологического и других исследований

(даты)

__________________________________________________________________

Диагноз основной _________________________________________________

__________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ________________________________________

__________________________________________________________________

М.П. Начальник поликлиники _________________________________

(отделения) (подпись, Ф.И.О.)

Лечащий врач __________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Приложение N 4. Отрывной талон к санаторно-курортной карте Приложение N 6. Отрывной талон к санаторно-курортной карте для детей