Приложение № 3
к Положению об организации в системе МВД России медицинского обслуживания, санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях и организованного отдыха в домах отдыха, утвержденному Приказом МВД России
от 28.08.2003 № 680

(название и почтовый адрес учреждения, выдавшего санаторно-курортную карту)
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА
№		от “		”		20		г.	
Фамилия, инициалы лечащего врача  

1. Фамилия больного		имя		
отчество		, № амбулаторной карты		
2. Адрес больного  

3. Место работы, должность  

4. Жалобы, краткий анамнез, статус:  

5. Диспансеризация от “		”		20		г., группа здоровья:	
	Д1, Д2, Д3, не состоит на учете (подчеркнуть)		
6. Краткие данные исследований (дата, результат):  

Анализ крови  

Анализ мочи  

ЭКГ  

Флюорография  

Другие исследования  

7. Заключения специалистов:
Гинеколог  

Уролог (для лиц старше 40 лет)  

8. Диагноз: основной  

Сопутствующие заболевания  

9. Заключение:
Рекомендуется курортное лечение в санатории  

	№ путевки		
Рекомендуется амбулаторно-курортное лечение  

М.П.	Лечащий врач				
		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Начальник отделения				
	(подпись)		(Ф.И.О.)