Приложение N 3. Санаторно-курортная карта

Приложение N 3

к Положению об организации

в системе МВД России,

медицинского обслуживания,

санаторно-курортного лечения

в медицинских учреждениях

и организованного отдыха

в домах отдыха, утвержденному

Приказом МВД России

от 28.08.2003 N 680

См. данную форму в MS-Word.

________________________________________________________

(название и почтовый адрес учреждения, выдавшего

санаторно-курортную карту)

САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА

N _________ от "__" ________ 20__ г.

Фамилия, инициалы лечащего врача _________________________________

1. Фамилия больного ______________________ имя ___________________

отчество __________________, N амбулаторной карты _____________

2. Адрес больного ________________________________________________

3. Место работы, должность

__________________________________________________________________

4. Жалобы, краткий анамнез, статус: ______________________________

__________________________________________________________________

5. Диспансеризация от "__" ________ 20__ г., группа здоровья:

_______ Д1, Д2, Д3, не состоит на учете (подчеркнуть) ____________

6. Краткие данные исследований (дата, результат): ________________

Анализ крови __________________________________________________

Анализ мочи ___________________________________________________

ЭКГ

__________________________________________________________________

Флюорография __________________________________________________

Другие исследования ___________________________________________

__________________________________________________________________

7. Заключения специалистов:

Гинеколог _____________________________________________________

Уролог (для лиц старше 40 лет) ________________________________

__________________________________________________________________

8. Диагноз: основной _____________________________________________

__________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _____________________________________

__________________________________________________________________

9. Заключение:

Рекомендуется курортное лечение в санатории ___________________

_______________________ N путевки ________________________________

Рекомендуется амбулаторно-курортное лечение ___________________

__________________________________________________________________

М.П. Лечащий врач ___________________________________________

Начальник отделения ____________________________________

Приложение N 2. Справка о состоянии здоровья Приложение N 4. Отрывной талон к санаторно-курортной карте