Форма N 16. Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию граждан, уволенных с военной службы в запас или в отставку, и (или) определению причинной связи увечий, заболеваний военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, граждан, проходивших военную службу, военные сборы

ПРОТОКОЛ

заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому

освидетельствованию граждан, уволенных с военной службы

в запас или в отставку, и (или) определению причинной связи

увечий, заболеваний военнослужащих, граждан, призванных

на военные сборы, граждан, проходивших военную службу,

военные сборы

от "__" __________ 20__ г. N ____

1. Наименование военно-врачебной комиссии: ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Военно-врачебной комиссией рассмотрено обращение, поступившее ______

________________________________ от _______________________________________

(указать дату и номер) (указать

___________________________________________________________________________

сведения о заявителе)

по вопросу ________________________________________________________________

(указать суть вопроса)

___________________________________________________________________________

3. Военно-врачебной комиссией рассмотрены документы:

___________________________________________________________________________

(перечислить документы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Установлено, что гражданин _________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(при наличии), дату рождения, воинское звание)

проходил военную службу в Вооруженных Силах Российской

Федерации _________________________________________________________________

(указать периоды военной

___________________________________________________________________________

службы (по призыву, по контракту)

5. Дата и основание увольнения: _______________________________________

___________________________________________________________________________

6. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Результаты голосования:

"За" - ________________________ человек;

(указать количество)

"Против" - ________________________ человек;

(указать количество)

"Воздержались" - ________________________человек.

(указать количество)

Особое мнение членов военно-врачебной комиссии ________________________

___________________________________________________________________________

(указать фамилии, инициалы имени и отчества)

___________________________________________________________________________

прилагается к протоколу.

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии:

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

9. Заключение военно-врачебной комиссии отправлено: ___________________

___________________________________________________________________________

(указать адрес отправки, дату, исходящий номер)