Форма N 14. Заключение военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию в целях определения годности к военной службе на момент призыва на военную службу гражданина, досрочно уволенного с военной службы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому

освидетельствованию в целях определения годности к военной

службе на момент призыва на военную службу гражданина,

досрочно уволенного с военной службы

___________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

"__" __________ 20__ г. N ___

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________

(день, месяц, год)

3. Призван на военную службу __________________________________________

(указать дату призыва,

___________________________________________________________________________

наименование призывной комиссии)

4. Освидетельствован __________________________________________________

(указать дату, наименование военно-врачебных

___________________________________________________________________________

комиссий (вынесшей и утвердившей заключение)

по диагнозу: ______________________________________________________________

(указать диагноз)

___________________________________________________________________________

вынесено заключение N ____: _______________________________________________

(указать заключение, на основании

___________________________________________________________________________

которого гражданин был уволен с военной службы по призыву)

5. Рассмотрены документы, характеризующие состояние здоровья гражданина

на момент его призыва на военную службу: __________________________________

___________________________________________________________________________

(перечислить документы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________

7. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

М.П.

8. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: __________________________

___________________________________________________________________________