V. Заполнение формы N 4 "Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство (в том числе в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом)"

17. В форме N 4 "Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство (в том числе в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом)" (приложение N 1 к настоящему приказу) (далее - форма N 4) арабскими цифрами записывается ее номер, соответствующий порядковому номеру, за которым освидетельствуемый записан в графе 1 формы N 15 "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию" (приложение N 1 к настоящему приказу) (далее - форма N 15).

18. В форме N 4 указываются:

1) в пункте 1 - фамилия, имя и отчество (при наличии) освидетельствуемого в именительном падеже;

2) в пункте 2 - дата рождения освидетельствуемого;

3) в пункте 3 - воинское звание освидетельствуемого в именительном падеже (при заполнении формы N 4 в отношении военнослужащего);

4) в пункте 4 - условное наименование воинской части (организации), в которой освидетельствуемый проходит военную службу, в именительном падеже (при заполнении формы N 4 в отношении военнослужащего);

5) в пункте 6 - даты, номера (при наличии) и результаты диагностических исследований, выполненных освидетельствуемому.

При отсутствии патологических изменений в результатах диагностических исследований делается запись "Без патологии".

При наличии патологических изменений в результатах диагностических исследований указываются значения показателей, не соответствующие нормальным значениям, и заключения (при наличии) врачей-специалистов, оценивавших результаты диагностических исследований.

Результаты определения группы и резус-принадлежности крови освидетельствуемого записываются с указанием группы крови по системе AB0, резус-фактора (Rh) и его знака (+/-), например: "0(1) Rh+".

Результаты измерения роста стоя указываются в сантиметрах, массы тела - в килограммах.

К страницам, соответствующим пункту 6 одного из экземпляров формы N 4, подклеиваются бланки с результатами диагностических исследований, выполненных освидетельствуемому, перечисленных в указанном пункте;

6) в пункте 7 - результаты медицинского освидетельствования врачами-специалистами.

В графе 2 таблицы данного пункта врач-специалист в соответствующей строке указывает:

дату освидетельствования;

жалобы, подтверждающие диагноз увечий, заболеваний (по профилю соответствующего врача-специалиста);

анамнез, отражающий характер течения заболеваний, последствий увечий (по профилю соответствующего врача-специалиста);

данные объективного статуса, подтверждающие диагноз увечий, заболеваний (по профилю соответствующего врача-специалиста);

диагноз увечий, заболеваний (по профилю соответствующего врача-специалиста) без сокращений;

заключение о годности или негодности освидетельствуемого к прохождению военной службы (проживанию) в иностранных государствах или иностранных государствах с неблагоприятным жарким климатом.

В отношении освидетельствуемых из числа военнослужащих врачи-специалисты (по увечьям, заболеваниям, соответствующим профилю врача-специалиста) на основании раздела III "Требования к состоянию здоровья граждан, проходящих военную службу по контракту, для определения годности к прохождению военной службы в иностранных государствах (за исключением иностранных государств с неблагоприятным жарким климатом)" или раздела IV "Требования к состоянию здоровья граждан, проходящих военную службу по контракту, для определения годности к прохождению военной службы в иностранном государстве с неблагоприятным жарким климатом" Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан, установленных в приложении N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094) с изменениями, внесенными приказами Министра обороны Российской Федерации от 31 июля 2017 г. N 475 "О внесении изменений в приказ Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2017 г., регистрационный N 47963), от 18 января 2019 г. N 13 "О внесении изменений в приказ Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 февраля 2019 г., регистрационный N 53799) и от 16 октября 2019 г. N 589 "О внесении изменения в Требования к состоянию здоровья отдельных категорий граждан, установленные приказом Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 ноября 2019 г., регистрационный N 56596) (далее - Требования к состоянию здоровья отдельных категорий граждан), указывают заключения о годности или негодности освидетельствуемого военнослужащего к прохождению военной службы в иностранном государстве (иностранном государстве с неблагоприятным жарким климатом) в формулировках, определенных пунктом 10 приложения N 3 к Порядку оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (приложение N 3 к настоящему приказу).

В отношении освидетельствуемых из числа членов семей военнослужащих врачи-специалисты (по увечьям, заболеваниям, соответствующим профилю врача-специалиста) на основании раздела V "Увечья, заболевания, препятствующие проживанию членов семей военнослужащих (сотрудников) в иностранных государствах (за исключением иностранных государств с неблагоприятным жарким климатом)" или раздела VI "Увечья, заболевания, препятствующие проживанию членов семей военнослужащих (сотрудников) в иностранных государствах с неблагоприятным жарким климатом" Требований к состоянию здоровья членов семей военнослужащих (сотрудников) для проживания в местностях, куда военнослужащие (сотрудники) переводятся для прохождения военной службы (приравненной службы) или где они проходят военную службу (приравненную службу), а также в иностранных государствах, в том числе в иностранных государствах с неблагоприятным жарким климатом, куда военнослужащие (сотрудники) направляются в длительную (свыше 3 месяцев) командировку (приложение N 2 к Положению о военно-врачебной экспертизе), указывают заключения о годности или негодности освидетельствуемого члена семьи военнослужащего к проживанию в иностранном государстве (иностранном государстве с неблагоприятным жарким климатом) в формулировках, определенных абзацами двенадцатым - пятнадцатым пункта 20 приложения N 3 к Порядку оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (приложение N 3 к настоящему приказу).

Врач-специалист заключение, вынесенное в отношении освидетельствуемого, заверяет подписью, инициалом имени, фамилией и личной печатью;

7) в пункте 8 - сведения о наличии (отсутствии) у освидетельствуемого заболеваний, являющихся противопоказаниями для проведения профилактических прививок против карантинных заболеваний, требуемых для пребывания в соответствующем иностранном государстве, на основании медицинской документации освидетельствуемого. При отсутствии противопоказаний делается запись "Отсутствуют", а при их наличии указывается диагноз соответствующего заболевания;

8) в пункте 10 - наименование ВВК в именительном падеже, заключение ВВК, вынесенное на основании указанных в пункте 7 формы N 4 заключений врачей-специалистов, сформулированное в соответствии с абзацами девятым и десятым подпункта 6 пункта 18 настоящих Правил, а также дата заседания ВВК и номер протокола ВВК арабскими цифрами;

9) в пункте 11 - почтовый адрес ВВК, проводившей освидетельствование.

19. Форма N 4 заверяется подписью председателя ВВК и секретаря ВВК с указанием воинских званий (при наличии), инициалов имен, фамилий в именительном падеже, а также печатью военно-медицинской организации, в которой создана ВВК, проводившая освидетельствование.

20. В пункте 12 для заключения вышестоящей ВВК оставляется свободное (не разлинованное) поле не менее 90 мм по высоте.

Заключение вышестоящей ВВК выносится в соответствии с пунктом 11 Порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (приложение N 3 к настоящему приказу).

21. В пункте 13 указывается почтовый адрес вышестоящей ВВК.

22. Исправления, вносимые в форму N 4 (за исключением пункта 12), подлежат заверению подписями лиц, заполнивших соответствующие пункты формы N 4, в которые вносятся исправления, и (или) подписью, инициалом имени, фамилией в именительном падеже председателя ВВК, подписавшего форму N 4, а также печатью военно-медицинской организации, в которой создана ВВК, проводившая освидетельствование, либо подписью, инициалом имени, фамилией в именительном падеже председателя вышестоящей ВВК и печатью вышестоящей ВВК, которая рассматривала заключение ВВК, проводившей освидетельствование.

Исправления, вносимые в пункт 12, подлежат заверению подписью, инициалом имени, фамилией в именительном падеже председателя вышестоящей ВВК, подписавшего заключение, указанное в пункте 12, а также печатью вышестоящей ВВК, которая рассматривала заключение ВВК, проводившей освидетельствование.