VI. Заполнение формы N 5 "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования)"

23. В верхнем левом углу формы N 5 "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования)" (приложение N 1 к настоящему приказу) (далее - форма N 5, военно-учебные заведения соответственно) вклеивается цветная фотография освидетельствуемого без головного убора размером 4 x 6 см без уголка на матовой бумаге, которая заверяется оттиском печати воинской части (организации, военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований).

24. В форме N 5 указываются:

1) в пункте 1 - фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже и дата рождения освидетельствуемого.

В случае оформления формы N 5 на военнослужащего, кроме того, указывается его воинское звание в именительном падеже;

2) в пункте 2 - адрес регистрации освидетельствуемого по месту жительства (по месту пребывания).

В случае оформления формы N 5 на военнослужащего, кроме того, указывается адрес и условное наименование воинской части (наименование организации), в которой военнослужащий проходит военную службу, в именительном падеже;

3) в пункте 3 - сведения о перенесенных освидетельствуемым заболеваниях, в том числе инфекционных, за последние 12 месяцев и полученных увечьях (с указанием года их возникновения (получения), а также пребывании на диспансерном наблюдении (месяц и год постановки на диспансерное наблюдение по поводу имеющихся заболеваний, увечий, описание диагноза, а также месяц и год последнего обострения заболевания);

4) в пункте 4 - сведения об имеющихся у освидетельствуемого аллергических состояниях, препятствующих проведению профилактических прививок и лечению антибиотиками.

При отсутствии аллергических состояний делается запись "Отсутствуют", а при их наличии указывается диагноз соответствующего заболевания;

5) в пункте 5 - даты, номера (при наличии) и результаты диагностических исследований, выполненных освидетельствуемому.

При отсутствии патологических изменений в результатах диагностических исследований делается запись "Без патологии".

При наличии патологических изменений в результатах диагностических исследований указываются значения показателей, не соответствующие нормальным значениям, и заключения (при наличии) врачей-специалистов, оценивавших результаты диагностических исследований.

Результаты исследования тромбоцитов крови указываются только на освидетельствуемых из числа военнослужащих.

К страницам, соответствующим пункту 5 одного из экземпляров формы N 5, подклеиваются бланки с результатами диагностических исследований, выполненных освидетельствуемому, перечисленных в указанном пункте;

6) в пункте 6 - отдельные показатели антропометрии, функций сердечно-сосудистой системы, органов зрения и слуха, определяемые при предварительном и окончательном освидетельствовании.

Результаты измерения роста стоя указываются в сантиметрах, массы тела - в килограммах.

Результаты измерения динамометрии указываются в килограммах.

Результаты функциональной пробы с физической нагрузкой записываются с указанием показателей пульса в минуту и артериального давления в миллиметрах ртутного столба.

Результаты измерения остроты зрения (без коррекции и с коррекцией) указываются десятичной дробью с точностью до десятых после запятой.

Результаты измерения рефракции каждого глаза записываются с указанием вида аметропии (при наличии) и значения рефракции в диоптриях, кратного 0,25.

При отсутствии нарушений цветоощущения делается запись "Нормальная трихромазия", а при их наличии указывается конкретный вид нарушения цветоощущения (дихромазия или цвето-слабость соответствующей степени).

Результаты определения шепотной речи указываются в метрах;

7) в пункте 7 - результаты освидетельствования врачами-специалистами.

В графах 1 и 2 таблицы данного пункта врач-специалист в соответствующей строке указывает:

дату освидетельствования;

жалобы, подтверждающие диагноз увечий, заболеваний (по профилю соответствующего врача-специалиста);

анамнез, отражающий характер течения заболеваний, последствий увечий (по профилю соответствующего врача-специалиста);

данные объективного исследования, подтверждающие диагноз увечий, заболеваний (по профилю соответствующего врача-специалиста);

диагноз увечий, заболеваний (по профилю соответствующего врача-специалиста) без сокращений;

заключение о годности или негодности освидетельствуемого к поступлению в военно-учебные заведения.

При предварительном освидетельствовании врач-специалист (по увечьям, заболеваниям, соответствующим профилю врача-специалиста) в отношении освидетельствуемых, признаваемых:

годными к поступлению в военно-учебные заведения из числа граждан, проходящих военную службу, не имеющих офицерских званий, и граждан, не проходящих военную службу на основании раздела II "Расписание болезней" Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение N 1 к Положению о военно-врачебной экспертизе) (далее - Расписание болезней) и граф 1 - 5 раздела IX "Требования к состоянию здоровья, предъявляемые к гражданам при определении их годности к обучению в военно-учебных заведениях" (далее - раздел IX Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан), - указывает статью и пункт статьи (при наличии), графу Расписания болезней, графы 1 - 5 раздела IX Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан (по которым освидетельствуемый признается годным к поступлению в военно-учебные заведения), а в отношении освидетельствуемых из числа офицеров - статью и пункт статьи (при наличии), графу Расписания болезней, конкретную графу раздела IX Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан (по которой освидетельствуемый признается годным к поступлению в конкретное военно-учебное заведение), а также заключение о годности освидетельствуемого к поступлению в военно-учебные заведения в формулировках, определенных абзацами вторым и третьим подпункта 1 пункта 14 приложения N 3 к Порядку оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (приложение N 3 к настоящему приказу);

негодными к поступлению в военно-учебные заведения на основании Расписания болезней и раздела IX Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан, - указывает статью и пункт статьи (при наличии), графу Расписания болезней, а также заключение о негодности освидетельствуемого к поступлению в военно-учебные заведения в формулировках, определенных абзацем пятым подпункта 1 пункта 14 приложения N 3 к Порядку оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (приложение N 3 к настоящему приказу), в котором указывается конкретная графа (графы) раздела IX Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан, на основании которой (которых) освидетельствуемый признается негодным к поступлению в военно-учебное заведение.

При окончательном освидетельствовании врач-специалист (по увечьям, заболеваниям, соответствующим профилю врача-специалиста) в отношении освидетельствуемых, признаваемых:

годными к поступлению в конкретное военно-учебное заведение на основании Расписания болезней и раздела IX Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан, - указывает статью и пункт статьи (при наличии), графу Расписания болезней, а также заключение о годности освидетельствуемого к поступлению в конкретное военно-учебное заведение в формулировках, определенных абзацами вторым и третьим подпункта 2 пункта 14 приложения N 3 к Порядку оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (приложение N 3 к настоящему приказу), в котором отражает категорию годности к военной службе в соответствии с формулировками, определенными пунктом 18 Положения о военно-врачебной экспертизе, указывает конкретную графу раздела IX Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан, на основании которой освидетельствуемый признается годным к поступлению в конкретное военно-учебное заведение по конкретному профилю обучения, а также указывает сокращенное наименование военно-учебного заведения, его факультет (при наличии), код специальности и (или) направления подготовки.

Если статьями и пунктами статей Расписания болезней предусмотрен показатель предназначения, в заключениях на освидетельствуемых из числа граждан, проходящих военную службу, не имеющих офицерских званий, и граждан, не проходящих военную службу, признаваемых годными к поступлению в конкретное военно-учебное заведение, врач-специалист, кроме того, указывает показатель предназначения, предусмотренный конкретной статьей, пунктом статьи Расписания болезней;

негодными к поступлению в конкретное военно-учебное заведение на основании Расписания болезней и раздела IX Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан, - указывает статью и пункт статьи (при наличии), графу Расписания болезней, а также заключение о негодности освидетельствуемого к поступлению в конкретное военно-учебное заведение в формулировке, определенной абзацем пятым подпункта 2 пункта 14 приложения N 3 к Порядку оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (приложение N 3 к настоящему приказу), в котором указывается конкретная графа раздела IX Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан, на основании которой освидетельствуемый признается негодным к поступлению в конкретное военно-учебное заведение по конкретному профилю обучения, сокращенное наименование военно-учебного заведения, его факультет (при наличии), код специальности и (или) направления подготовки.

На освидетельствуемых из числа офицеров, поступающих в военно-учебное заведение, определенное графой 8 раздела IX Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан, заключение о годности или негодности к поступлению в указанное военно-учебное заведение выносится в формулировках, определенных пунктом 13 приложения N 3 к Порядку оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (приложение N 3 к настоящему приказу).

На освидетельствуемых из числа граждан, изъявивших желание пройти военную подготовку в военных учебных центрах при федеральных государственных образовательных организациях высшего образования (далее - образовательные организации) по программам военной подготовки для прохождения военной службы по контракту на воинских должностях, подлежащих замещению офицерами (далее - программы подготовки офицеров по контракту), врач-специалист в графе 2 пункта 7 формы N 5 на основании Расписания болезней и раздела IX Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан указывает статью и пункт статьи (при наличии), графу Расписания болезней, а также заключение о годности (негодности) к обучению в военном учебном центре при образовательной организации по программе подготовки офицеров по контракту (на годных указывается категория годности к военной службе в соответствии с формулировками, определенными пунктом 18 Положения о военно-врачебной экспертизе, а также годность к службе по конкретной ВУС) в формулировках, определенных пунктом 17 приложения N 3 к Порядку оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (приложение N 3 к настоящему приказу).

Врач-специалист заключение, вынесенное в отношении освидетельствуемого, заверяет подписью, инициалом имени, фамилией и личной печатью;

8) в пункте 8 - наименование ВВК, проводившей предварительное освидетельствование, в именительном падеже, заключение ВВК, проводившей предварительное освидетельствование, вынесенное на основании указанных в графе 1 таблицы пункта 7 формы N 5 заключений врачей-специалистов, сформулированное в соответствии с абзацами девятым - одиннадцатым подпункта 7 пункта 24 настоящих Правил, а также дата заседания ВВК и номер протокола ВВК.

Заключение ВВК, проводившей предварительное освидетельствование, заверяется подписями председателя ВВК, секретаря ВВК с указанием воинских званий (при наличии), инициалов имен, фамилий, а также оттиском печати военно-медицинской организации (военного комиссариата субъекта Российской Федерации), в которой создана ВВК, проводившая предварительное освидетельствование;

9) в пункте 8.1 - почтовый адрес ВВК, проводившей предварительное освидетельствование;

10) в пункте 9 - наименование ВВК, проводившей окончательное освидетельствование, в именительном падеже, заключение ВВК, проводившей окончательное освидетельствование, вынесенное на основании указанных в графе 2 таблицы пункта 7 формы N 5 заключений врачей-специалистов, сформулированное в соответствии с абзацами двенадцатым - шестнадцатым подпункта 7 пункта 24 настоящих Правил, а также дата заседания и номер протокола ВВК.

Заключение ВВК, проводившей окончательное освидетельствование, заверяется подписями председателя ВВК, секретаря ВВК с указанием воинских званий (при наличии), инициалов имен, фамилий, а также оттиском печати военно-учебного заведения, в котором создана ВВК, проводившая окончательное освидетельствование.

Заключение ВВК, проводившей освидетельствование граждан, поступающих в военные учебные центры при образовательных организациях по программе подготовки офицеров по контракту, заверяется подписями председателя ВВК, секретаря ВВК с указанием воинских званий (при наличии), инициалов имен, фамилий в именительном падеже, а также оттиском печати военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований), в котором создана ВВК, проводившая освидетельствование.

25. Пункты 8.2 и 8.3 заполняются при предварительном освидетельствовании только на офицеров, поступающих в федеральные государственные казенные военные образовательные учреждения высшего образования "Военная академия Генерального штаба Вооруженных Сил" и "Военная академия Министерства обороны Российской Федерации".

В пункте 8.2 для заключения вышестоящей ВВК оставляется свободное (неразлинованное) поле не менее 90 мм по высоте.

Заключение вышестоящей ВВК проставляется в соответствии с пунктом 11 Порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (приложение N 3 к настоящему приказу).

В пункте 8.3 записывается почтовый адрес вышестоящей ВВК, указанной в пункте 8.2.

26. Графа 1 пунктов 6 и 7, пункты 8 и 8.1 на освидетельствуемых из числа граждан, изъявивших желание пройти и проходящих военную подготовку в военных учебных центрах при образовательных организациях по программам подготовки офицеров по контракту, не заполняются.

27. Исправления, вносимые в форму N 5 (за исключением пункта 8.2), подлежат заверению подписями лиц, заполнивших соответствующие пункты, в которые вносятся исправления, и (или) подписью, инициалом имени, фамилией в именительном падеже председателя ВВК, проводившей предварительное (окончательное) освидетельствование, а также печатью организации (военного комиссариата), в которой создана ВВК, проводившая предварительное (окончательное) освидетельствование, либо подписью, инициалом имени, фамилией в именительном падеже председателя вышестоящей ВВК и печатью организации, в которой создана вышестоящая ВВК, которая рассматривала заключение ВВК, проводившей освидетельствование.

Исправления, вносимые в пункт 8.2, подлежат заверению подписью, инициалом имени, фамилией в именительном падеже председателя вышестоящей ВВК, подписавшего заключение, проставленное в пункте 8.2, а также печатью организации, в которой создана вышестоящая ВВК, которая рассматривала заключение ВВК, проводившей освидетельствование.