Медицинское заключение о возможности сотрудника Следственного комитета Российской Федерации по состоянию здоровья проходить службу в местности с особыми климатическими условиями (Форма)

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о возможности сотрудника Следственного комитета

Российской Федерации по состоянию здоровья проходить службу

в местности с особыми климатическими условиями

Выдано ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование и адрес медицинской организации)

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть) ______________________________

Дата и место рождения _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания) _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование местности, в которую переводится сотрудник _______________

___________________________________________________________________________

Заключение: выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего

сотруднику Следственного комитета Российской Федерации проходить службу в

местности с особыми климатическими условиями (нужное подчеркнуть).

Медицинское заключение выдано " " 20 г.

Председатель

врачебной комиссии ________________________ _____________

МП (фамилия и инициалы) (подпись)