Сведения о физическом лице

┌─┬──────────┬─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

├─┘││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 52016028 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────┬─┬─┬─┐ │

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр.│ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Форма по КНД 1152016│

│ │

│ Сведения о физическом лице │

│ │

│ В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера и уполномоченного│

│ представителя сообщаю: │

│ Фамилия, Имя, Отчество физического лица _________________________________________│

│ Код города и номер контактного телефона: служебный __________ домашний __________│

│ Дата рождения <*> _____________________ │

│ Место рождения <*> ______________________________________________________________│

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ Пол <*> муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком V) │

│ └─┘ └─┘ │

│ ┌────────────────┬─┬─┬─┐ │

│ Гражданство <*> _____________________________________ │Код страны <**> │ │ │ │ │

│ └────────────────┴─┴─┴─┘ │

│ ┌────┬─┬─┐ │

│ Вид документа, удостоверяющего личность _______________________ │Код │ │ │ │

│ └────┴─┴─┘ │

│ Серия и номер документа, удостоверяющего личность _______________________________│

│ Кем выдан _______________________________________________________________________│

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Дата выдачи документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ Адрес места жительства в Российской Федерации <***>: │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌────┬─┬─┐ │

│ Субъект Российской Федерации __________________________________ │Код │ │ │ │

│ └────┴─┴─┘ │

│ Район ___________________________________________________________________________│

│ Город ___________________________________________________________________________│

│ Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _________________________________________│

│ Улица (проспект, переулок и т.д.) _______________________________________________│

│ Номер дома (владения) ___________________________________________________________│

│ Номер корпуса (строения) ________________________________________________________│

│ Номер квартиры __________________________________________________________________│

│ Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант __________│

│ _________________________________________________________________________________│

│ │

│ -------------------------------- │

│ <*> Не заполняется для руководителя, главного бухгалтера и уполномоченного│

│представителя. │

│ <**> Код страны по классификатору ОКСМ (числовой). │

│ <***> Для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса места│

│жительства указывается адрес ведения деятельности в Российской Федерации. │

│ │

│ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Подпись ___________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┐ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ ┌─┤

└─┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘