Данный документ распространяется на правоотношения, возникшие с 1 марта 2023 года.
Постановление Правительства РФ от 14.10.2023 N 1696 "Об утверждении Правил предоставления в 2023 году иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации (за исключением Донецкой Народной Республики,...

Приложение. Заявка на возмещение расходов, связанных с оказанием медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, проживающим на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (форма)

Приложение

к Правилам предоставления в 2023 году

иных межбюджетных трансфертов

из федерального бюджета бюджетам

субъектов Российской Федерации

(за исключением Донецкой Народной

Республики, Луганской Народной

Республики, Запорожской области

и Херсонской области) на возмещение

расходов бюджетов субъектов Российской

Федерации по финансовому обеспечению

оказания медицинской помощи лицам,

застрахованным по обязательному

медицинскому страхованию, проживающим

на территориях Донецкой Народной

Республики, Луганской Народной

Республики, Запорожской области

и Херсонской области, в рамках

базовой программы обязательного

медицинского страхования

См. данную форму в MS-Excel.

(форма)

ЗАЯВКА

на возмещение расходов, связанных с оказанием медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, проживающим на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

за _________________________ 2023 г.

(период)

Коды

от "__" _______ 20__ г.

Дата

Наименование субъекта Российской Федерации

по ОКТМО

Наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации

по Сводному реестру

Единица измерения

рублей

по ОКЕИ

384

Виды медицинской помощи

Единица измерения

Количество случаев госпитализаций/количество случаев лечения

Средняя стоимость законченного случая (рублей)

Затраты на оказание медицинской помощи (рублей)

1

2

3

4

5

6 = 4 x 5

1.

В условиях дневного стационара (первичная медико-санитарная помощь, специализированная медицинская помощь)

случаев лечения

2.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях стационара

случаев госпитализации

3.

Итого (строка 3 = строка 1 + строка 2)

X

X

X

Руководитель исполнительного органа субъекта Российской Федерации

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер исполнительного органа субъекта Российской Федерации (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Правила предоставления в 2023 году иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации (за исключением Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области) на возмещение расходов бюджетов субъектов Российской Федерации по финансовому обеспечению оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, проживающим на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования