Приложение N 5. Образец

Образец

Начальнику

___________________________ _______________________________

(наименование подразделения (наименование органа внутренних

паспортно-визовой службы дел Российской Федерации)

органа внутренних дел) _______________________________

регистрационный номер _____

Сообщаю, что решением ________________________________________

(указать полномочный орган, принявший

решение, дату принятия решения)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество в именительном падеже,

дата и место рождения)

принял(а) гражданство Российской Федерации/прекратил(а)

гражданство Российской Федерации/заявление отклонено/ранее

принятое решение отменено (ненужное зачеркнуть)

на основании _________________________________ Федерального закона

(указать пункт, часть, статью)

от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации"/

международного договора _________________________________________.

Прошу ________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

ознакомить с принятым решением /вручить справку о прекращении

гражданства Российской Федерации/ до "__" ________ 20__ г. и

оформить паспорт гражданина Российской Федерации /вид на

жительство/ в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации.

Начальник подразделения

паспортно-визовой службы органа

внутренних дел

_______________________________________ __________________________

(специальное звание, фамилия, инициалы) (подпись)

"__" ___________ 20__ г. М.П. <1>

----------------------- линия отрыва ---------------------------

подлежит возврату после документирования

Я, ____________________, с принятым решением ознакомлен/справку о

выходе из гражданства Российской Федерации получил

"__" ___________ 20__ г. __________________________

(подпись)

Выдан ________________________ серия ____________ номер __________

(вид документа)

Внесены изменения в __________ серия ____________ номер __________

(вид

документа)

Дата выдачи "__" ______________ 20__ г.

_________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество

заполняются разборчивым почерком)